تنگی کانال نخاعی 2

تنگی کانال نخاعی یکی ازشایع  درد کمر و درد اندام های تحتانی و در نهایت ناتوانی جسمی در افراد مسن می باشد. با افزایش بهبود وضعیت زندگی و بهداشت در جوامع  طول عمر افراد افزایش یافته و تعداد بیشتری از افراد با سن بالای ۶۵ سال نسبت به نسل های قبلی در جامعه زندگی می کنند. از طرفی با پیدایش ‫mri تشخیص تنگی کانال نخاعی نسبت به گذشته بسیار بیشتر شده است. در مورد سیر طبیعی این بیماری یعنی عاقبت بیماران که حاضر به عمل جراحی نیستند مطالعات اندکی انجام شده است. به طور کلی بیمارانیکه علائم خفیف بیماری را دارند از درمان های غیر جراحی و بیمارانی که علایم شدید  ، نقص عصبی مانند ضعیف شدن اندام های تحتانی یا ناتوانی در راه رفتن را دارند از عمل جراحی سود بیشتری میبرند.

علل مختلفی باعث ایجاد تنگی کانال نخاعی می شوند . تنگی کانال نخاعی را به سه دسته مادرزادی اکتسابی و مخلوط تقسیم می کنیم.

 

تنگی های مادرزادی

 تنگی زیر پنجاه و پنج سال بدون علت مشخص

تنگی ناشی از آکندروپلازی

 و تنگی ناشی از استئو پترو زیس

 

تنگی های اکتسابی دژنراتیو ( پیری پیدایش زواید استخوانی )

تنگی کانال نخاعی که در سن بالای ۵۵ سال دیده می شود شامل

تنگه مرکزی

 تنگی محیطی

 تنگی در سوراخ عصبی یا تنگی فورامینال

تنگی ناشی از لیز مهره ها یا اسپوندیلو لیستزیس

تنگی ناشی از بیماریهای سیستمیک مانند

 آکرومگالی

بیماری پاژه

 اسپوندلیت آنکیلوزان

فلوروزیس

تنگی های کانال نخاعی  ناشی از ضربه

مخلوط عوامل فوق

شایعترین نوع تنگی کانال نخاعی همان نوعی است  که در سنین بالای ۵۵ سال دیده می شود. همانطور که می دانیم ستون مهره ها از سه مفصل درست شده است که یک مفصل در جلو ستون مهره ها که  شامل دیسک و دوم مفصل در عقب ستون مهره ها که شامل فاست های  راست و چپ مهره ها می باشد. تحلیل در سه ساختمان اصلی ستون مهره ها باعث تنگی کانال نخاعی می شود این ساختمان ها شامل  1- غضروف 2- استخوانها و3- لیگامان میشود . با افزایش سن غضروف  مفصلی  تحلیل می شود و ضخامت ان کم میشود در نتیجه مهره ها  به هم نزدیک تر می شوند و سوراخ عصبی  تنگ تر می شود. علاوه بر آن با افزایش سن استخوان ها از حالت مکعبی خارج می‌شوند در گوشه‌ای آنها زوائد استخوان ای به نام استئوفیت  به وجود می آید. عامل سوم در پیدایش تنگی کانال نخاعی افزایش ضخامت لیگامانها و از بین رفتن خاصیت کشسانی انها میشود. در واقع  پس از ایجاد تنگی کانال نخاعی جای کمتری برای ریشه های اصلی باقی می ماند. به عبارت دیگر ریشه های عصبی در داخل این ساختمان ها  گیر می افتد . یا جای  ریشه های عصبی تنگ میشود. از لحاظ فیزیولوژیک وقتی که ستون مهره دچار  تنگی کانال نخاعی می شود دامنه حرکت آن کم  میشود. مویرگ های اطراف ریشه عصبی که به آن غذا و اکسیژن  میرسانند به تدریج بسته می‌شود و سرعت هدایت عصبی کند  می شود. عامل بعدی در تنگی کانال نخاع این است که ورید هایی که مواد سمی را از ریشه های عصبی دور می کنند نیز به علت افزایش فشار در داخل کانال عصبی نمی تواند خون را به موقع تخلیه کنند . علاوه بر این با ترشح مواد سمی در اطراف ریشه عصبی مانند ماده  گلبولهای سفید به طرف ریشه های عصبی وجود می‌آورند و آب میان بافتی افزایش پیدا میکند و در واقع باعث ایجاد یک ورم موضعی و التهاب میشود  همین باعث درد میشود. به همین جهت است که در درمان تنگی کانال نخاعی داروهای ضد التهاب و فیزیوتراپی موثر است ولی درمان قطعی تنگی کانال نخاعی  جراحی ستون فقرات باشد.در این  روش در واقع ریشه های عصبی کاملا آزاد می شوند. درد ممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشد میزان تنگی کانال نخاعی در دو طرف یکسان است ولی به دلیلی که مشخص نیست اکثر بیماران علائم یک طرفه دارند یعنی فقط پای راست یا چپ بیمار درد می کند.

 

اپیدمیولوژی

میزان شیوع تنگی کانال نخاعی مشخص نیست. تقریبا  30  درصد افراد بالای ۶۵ سال در ام ار ای دچار تنگی کانال نخاعی هستند.

نکته جالب این است که یک سوم افرادی که در ام آر آی دچار تنگی کانال نخاعی هستند هیچ گونه علامتی ندارند . مقطع عرضی هر مهره به شکل دایره یا بیضی در افرادی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند این سطح مقطع به شکل سه گوشی یا مثلثی در می آید .

همانطور که گفته شد تنگی کانال نخاعی به انواع مرکزی و محیطی تقسیم می‌شود . در تنگی  نوع مرکزی فشار دیسک از جلو و فشار لیگامان ضخیم شده از عقب باعث کم شدن فضایی که  عصب در آن قرار گرفته است می‌شود.

تنگی های محیطی به  انواع کناری ( قبل از سوراخ عصبی ) و  فورامینال ( داخل سوراخ عصبی ) و خارج  سوراخ عصبی تقسیم می شود .  تنگی های محیطی  به علت رشد بیش از حد مفاصل ستون مهره ها که اصطلاحاً فاست  نامیده می شود بوجود می اید .

 در واقع تنگی کانال نخاعی باعث کاهش حجم کانال نخاعی می شود. و این باعث می‌شود که فضای کمتری برای ساختمانهای عصبی  باقی بماند . فشار مزمن به ریشه های عصبی باعث از بین رفتن غلاف میلین آنها  و کاهش سرعت هدایت عصبی و ورم در اطراف ریشه های عصبی می شود. همانطور که میدانیم هر ریشه عصبی  شامل دو قسمت می باشد.  یک قسمت حرکتی که مسئول  حرکت دادن عضله ها  باشد و یک قسمت حسی که حس اندام ها را به نخاع منتقل میکند .  ریشه های حسی  نسبت به فشاری که به عصب وارد میشود  حساس‌تر از  ریشه‌های حرکتی هستند و سریعتر صدمه می خورند. به طور کلی علت ایجاد علامت در تنگی کانال نخاعی عبارت است از افزایش فشار داخل وریدی که باعث کم شدن جریان خون وریدی وعدم  بازگشت مواد سمی به داخل قلب . افزایش فشار به شریان ها باعث کم شدن انتقال اکسیژن و مواد غذایی به عصب می شود. همچنین افزایش فشار باعث کند شدن سرعت هدایت عصبی و کند  شدن پیامهای عصبی و در نهایت باعث از بین رفتن  و مردن ریشه عصبی میشود. فشار به ریشه عصبی  باعث گزگز شدن مورمور شدن، اختلال حسی و اختلال حرکت می شود اما درد ایجاد نمی کند. کسانی که به علت تنگی کانال نخاعی درد در  تحتانی دارند ماده به نام ماده پی ( P) که در واقع ماده درد است ترشح می شود که باعث جذب گلبولهای سفید و ایجاد التهاب موضعی می شود

علایم تنگی کانال نخاعی

علائم تنگی کانال نخاعی از نوع مرکزی با علائم تنگی کانال نخاعی از نوع محیطی  کمی متفاوت می باشد . در نوع مرکزی در ۹۱ درصد موارد علامت تنگی به صورت لنگش متناوب می باشد یعنی بیمار پس از چند دقیقه راه رفتن دچار  خستگی ضعف و درد در اندام های تحتانی می شود و مجبور است کمی استراحت کند و سپس به راه خود ادامه دهد. علامت دیگر تنگی های مرکزی این است که بیمار پس از چند دقیقه ایستادند دچار  همین علائم می‌شود. جالب است که بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند در سربالایی راحت تر راه می روند تا در زمینه صاف یا سرپایینی. علت این پدیده اینست که بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند با صاف ایستادن یا خم کردن کمر و عقب باعث کاهش قطر  کانال نخاعی می شوند و در واقع  درد آنها بیشتر می شود در حالی که وقتی به جلو خم  می‌شوند یا قوس کمر آنها کم میشود، قطر کانال نخاعی به طور نسبی بیشتر افزایش می یابد در نتیجه علائم بیمار کمتر میشود. وقتی ما سر بالای راه می رویم برای که عمود به زمین باقی بمانیم خود را به طرف جلو خم می کنیم به همین دلیل است که بیماران سربالایی را بهتر از سرپایینی می‌روند . به همین دلیل این بیماران  هنگام ایستادن یا راه رفتن به جلو خم میشوند. بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی وقتی  که به چیزی که می دهند مثلاً وقتی که به چرخ های خرید در مغازه ها تکه می‌دهند مسافت بیشتری را می توانند طی کنند.

 لنگش متناوب می تواند در اثر بیماری های عروقی و تنگی های شریانی نیز به وجود بیایند . تفاوت لنگش متناوب در بیماری های عروقی با لنگش متناوب در تنگی کانال نخاع این است که برای بیمارانی که لنگش متناوب در اثر بیماری های عروقی هستند  بر خلاف تنگی کانال نخاعی راه رفتن در سربالایی بسیار مشکل تر از راه رفتن در زمین صاف  یا سرپایینی میباشد. بیمارانی که  دچار تنگی کانال نخاعی می توانند از دوچرخه استفاده  کنند در حالی که بیمارانی که دچار ناراحتی عروقی هستند نمی‌توانند در دوچرخه است. در  دوچرخه سواری نیز بیمار به جلو خم میشود حرکت با دوچرخه برای اینها راحت تر از راه رفتن است.

کسانی که تنگی کانال نخاعی دارند  در ۹۵ % موارد دچار کمردرد می باشد. ۹۱% لنگش متناوب، ۷۰ درصد درد در اندام های تحتانی ، ۳۳ درصد یعنی یک سوم این بیماران دچار ضعف اندام های تحتانی ، ۱۲ % این بیماران دچار مشکلات ادراری می باشند. یکی از علامت های مهم در تنگی کانال نخاعی گرفتگی یا اسپاسم عضلانی شبانه است که گاهی  باعث بیدار شدن بیمار از خواب می شود.

کسانی که تنگی کانال نخاعی محیطی دارند ممکن است لنگش متناوب دیده نشود ولی علائم  فشار به یک یا چند ریشه عصبی   در آنها بارز تر  باشد.

بیماری که دچار تنگی کانال نخاعی اگر  به طور حاد دچار  درد در اندام تحتانی می شود ممکن است یکی از  دیسکهای او  پاره شده باشد. درمعاینه  تنگی کانال نخاعی علامت زیادی پیدا نمی شود برای اینکه بیماری به طور تدریجی ایجاد شده است. تنگی کانال نخاعی کمری ممکن است  در 15 % موارد همراه با تنگی کانال نخاعی گردن باشد. در این صورت ممکن است علائم تنگی کانال نخاعی گردنی (از قبیل افزایش رفلکس های وتری کلونوس و علامت بابنسکی)را ماسکه کند یا بپوشاند. در بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی  کمری می باشد به  علت کاهش لوردوز یا  قوس طبیعی کمر حساسیت موضعی  وجود داشته باشد. یعنی با فشردن کمر بیمار دچار درد  شود.

انواع تنگي كانال نخاعي

يك سطح

چند سطح كمري

همراه ديسك

زير ٥٥ يال

بالآي ٥٥ سال

دردناك و غير درد ناك

 

تشخیص های افتراقی تنگی کانال نخاعی

بیماریهای ستون فقرات

ديسك شدتش كم و زياد ميشود گز گز كمتر است  درد بيشتر است در معينه پاي بيمار ضعيف است

ليز خوردگي احساس بي تعادلي ميكند در ابتدا درد ندارد اخر روز بيشتر ميشود با حركت درد تفاوتي نميكند ولي وقتي بيمار ميايستد يا راه ميرود شروع به درد ميكند

 

بیماری های عروقی

تنگی شریانی و وریدی

آنوریسم آئورت

بیماریهای عصبی

نوروپاتی دیابتیک

فشار به  عصب سیاتیک در طول مسیر آن

کانال نخاعی گردن

 MS مالتیپل اسکلروزیس یا بیماریهای غلاف میلین

بیماری ALS ، آمیوتروفیک  لاترال اسکلروز

بیماری های مفصلی

آرتروز مفصل ران

آرتروز مفصل لگن

آرتروز مفصل زانو

دیگر

بیماریهای کلیوی

 بیماری های سایکوسوماتیک ) بیماری های که ناشی از مسائل روحی و نا  خشنودی از زندگی به علت  گرفتاری های زندگی و شغلی ،خانوادگی، اجتماعی و اقتصادی است  )

تنگی شریانی در اندامهای تحتانی باعث درد در ساق پا می شود که با راه رفتن بیشتر می شود ولی بر خلاف تنگی کانال نخاعی در هر وضعیتی چه در حالت  ایستاده و چه نشسته درد بیمار بهتر می شود در حالی که در تنگی کانال نخاعی ایستادن درد بیمار را بیشتر و نشستن در د وی  را کمتر میکند. معاینه  اینگونه بیماران نبض شریانی اندام های تحتانی ضعیف یا  از بین رفته است.

آنوریسم آئورت می تواند باعث درد شدید در کمر و پاها شود در معاینه شکم معمولا تشخیص داده می شود.

آرتروز و ساییدگی در مفصل ران ،لگن و زانو نیز باعث اختلال در راه رفتن و درد اندام های تحتانی هنگام حرکت میشود.  در آرتروز مفصل ران با خم شدن به جلو مانند پیاده شدن و سوار شدن از اتومبیل و بستن بند کفش درد تشدید میشود  . محل درد در آرتروز ران در کشاله ران و در آرتروز مفصل  لگن در باسن می باشد. در آرتروز زانو نیز حرکات زانو محدود و در اطراف آن ورم وجود دارد. علائم مربوط به نوروپاتی محیطی که در اثر دیابت یا کاهش مواد خواصی در بدن به وجود می آید به طور تیپیک محل دست کش و  جوراب را گرفتار میکند. تشخیص نوروپاتی معمولاً با انجام الکترومیوگرافی (EMG , NCV) که در اصطلاح عامیانه نوار عصب نامیده می شود داده می شود.

بنابراین وقتی که طبیب به تنگی کانال نخاعی مشکوک می شود لازم است که بیمار را معاینه نماید. در معاینه به طرز راه رفتن و طرز ایستادن بیمار دقت کنیم زیرا این بیماران تمایل دارند به جلو خم شوند تا قوس ستون مهره ها را کم کنند. از بیمار می خواهیم به جلو و عقب و طرفین خم شود و  به طرفین بچرخد . در بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند حرکت ستون مهره ها به عقب معمولاً محدود و دردناک است. علاوه بر حرکت ستون مهره ها پزشک با معاینه این بیماران به رفلکس های وتری  که از طریق زدن چکش به  زانو یا پشت پا  مچ پا بدست می آید (محل تاندون آشیل) معاینه مفصل ران و زانو و مچ پا الزامی است. در نهایت برای اندازه گیری نیروی عضلانی اندام های تحتانی از بیمار می خواهیم که روی پنجه پا و روی نوک پا راه برود و روی زمین  بنشیند و سپس برخیزد  (معاینه عضله چهارسر). در پایان جراح نبض اندام های محیطی را لمس میکنند تا بیماریهای شریانهای محیطی رد شود. معاینه شکم نیز جهت رد آنوریسم آئورت صورت میگرد.

تصویر برداری در تنگی کانال نخاعی

یکی از مهمترین رادیوگرافی هایی که برای بیمار درخواست می‌شود رادیوگرافی ستون مهره ها در حالت رخ و  نیمرخ و ۴۵ درجه راست و چپ می باشد. رادیوگرافی ساده به میزان قوس کمر لیز خوردگی ما را وجود اسکولیوز یا قوز وجود شکستگی یا ترک در ستون مهره ها دقت می کنیم. این رادیوگرافی ها خوردگی های مهره را که ناشی از تومور یا عفونت می‌تواند باشد نیز نشان می دهد. علاوه بر آن رادیوگرافی ساده ستون فقرات می‌تواند زوائد استخوان ها یا استئوفیت  و همچنین به ضخیم شدن مفاصل مهره ها یا فاست ها  و وجود اسکلروز یا سفید شدن لبه های بالا و پایین مهره‌ها را نشان دهد .  رادیوگرافی کمری در حالت خم شده به جلو و عقب نیز لقی ها  و ناپایداری های ستون مهره ها را نشان میدهد. به این نوع رادیوگرافی ، رادیوگرافی دینامیک ستون مهره ها می گویند چون در حالت حرکت (یعنی خم شده به جلو و عقب) از بیمار تهیه می شود. در رادیوگرافی دینامیک ستون مهره ها اگر مهره ها  در حالت خمیده به جلو و عقب بیش از ۳ میلیمتر روی هم حرکت کنند نشانه ناپایداری ستون مهره ها می باشد.

 علاوه بر این یک رادیوگرافی رخ از لگن جهت دیدن مفصل ران و مفصل لگن در خواست میشود .

در صورتی که پزشک مشکوک به بیماری زانو نیز باشد می تواند از رادیوگرافی رخ و نیمرخ زانو درخواست نماید . ارتفاع سوراخ بین مهره ای حدود ۱۵ میلیمتر است اگر به کمتر از ۴ میلی متر برسد موجب فشار به ریشه عصبی  می شود. قطر  کانال نخاعی معمولا ۲۰ میلیمتر است اگر به کمتر از ۱۳ میلیمتر برسد شروع تنگی کانال نخاعی و اگربه کمتر از ۱۰ میلی متر برسد قطعاً بیمار دچار  تنگی کانال نخاعی می باشد. در مقطع عرضی ام آر آی یا سی تی اسکن می توانیم سطح مقطع کانال نخاعی را اندازه گیری کنیم به طوری که اگر از ۱۰۰ میلی متر مربع کمتر باشد نشانه تنگی  کانال نخاعی است.

بهترین وسیله تشخیص تنگی کانال نخاعی MRI بدون تزریق می باشد  . در مواردی که فرد قبل از عمل جراحی شده است و مشکوک به چسبندگی  اطراف ریشه های عصبی  و عفونت یا تومور  می باشیم می توانیم از ام آر آی با تزریق استفاده کنیم

. در مواردی که ام آر آی نمی تواند تنگی کانال نخاعی را نشان دهد مانند مواردی که بیمار فلز در بدن دارد یا برای بیمار از پیچ ستون مهره ها استفاده شده است. و نیز در مواردی که مشکوک به تنگی قبل از سوراخ ستون مهره ها یا تنگی کناری هستیم میتوانیم از سیتی میلو گرافی  استفاده کنیم. حساسیت و اختصاصی بودن ام آر آی و سیتی میلو گرافی  در تشخیص تنگی کانال نخاعی در حدود %۵۰ تا ۱۰۰ % می باشد.

درمان غیر جراحی تنگی کانال نخاعی

 قاعدتا بهترین درمان تنگی کانال نخاعی استفاده از جراحی و برداشتن تنگی میباشد . اما در موارد درد ملایم و عدم وجود علائم عصبی از داروهای ضد التهاب مسکن ها و نیز شامل کننده های عضلانی استفاده می کنیم. استفاده از فیزیوتراپی نیز در درمان این بیماران مفید است برای اینکه سطح انعطاف پذیری بیمار را بالا میبرد. بهترین درمان غیر جراحی برای این بیماران تزریق اپیدورال استروئید یا کورتون می باشد.

بستن کمربند در درمان تنگی کانال نخاعی مفید می باشد زیرا فشار داخل شکم را بالا می‌برد و از طریق دیافراگم فشار به قسمت پشتی ستون مهره ها وارد می شود و در واقع فشار را از کمر کم می کند علاوه بر آن قوس کمری را به حالت خمیده در می آورد  در نتیجه درد بیمار بهتر میشود .

درمان جراحی تنگی کانال نخاعی

 همانطور که ذکر شد بهترین درمان تنگی کانال نخاعی استفاده از جراحی و برداشتن تنگی می باشد.

در افراد  پير كه قابل عمل نيستند از وسيله بين مهره اي مي توان استفاده كرد . هر چه  عمل بيشتر طول بكشد عوارض بيماري بالاتر ميرود . گاهي بيمار در چندين مرحله عمل میشود از راه پوست پيچ گذاري میشود

نتيجه عمل به سن بالآي ٥٥ سال و زير  ان  متفاوت است زیرا در افراد مسن اعصاب شكننده تَر و دورمر بيمار شكننده تَر  است .

شدت تنگي هر چه بيشتر باشد عوارض بالاتر  و نتیجه کمتر است

نا تواني هر چه بيشتر باشد بد تَر است  میزان رضایتمندی بیمار کمتر است . هر چه تعداد واحد های گرفتار  بيشتر باشد نتيجه بد تَر است . بكار بردن وسيله در کمر مانند پیچ نتیجه را  بد تَر میکنند 

 

فلوروزیس

تنگی های کانال نخاعی  ناشی از ضربه

مقالات پربازدید