درمان کم تهاجمی پارگی دیسک کمر با اوزون

درمان کم تهاجمی پارگی دیسک کمر   بااوزون

 

سابقه و هدف: اکسیژن ازن تراپی یک درمان کم  تهاجم برای فتق دیسک کمری است  که  یا  استفاده از خصوصیات بیوشیمیایی از مخلوط گاز اکسیژن و ازن این کار انجام می شود  . در این مقاله  نتیجه درمانی اکسیژن ازن تراپی  به تنهایی با نتیجه ازن تراپی  پس از تزریق کورتیکواستروئید و بیهوشی در همان جلسه مقایسه شده است  .

مواد و روشها: شش صد بیماران مبتلا به کمردرد  در  یک جلسه مورد  ازن تراپی درمان شدند.  همه بیماران با علایم بالینی  یا عصبی  ناشی از فشرده شدن   ریشه های  کمری به علت پارگی   دیسک های کمری مراجعه کرده بودند . تمامی بیماران در  MRI  شواهدی از فتق دیسک  داشتند .

مواد و روشها: شش صد بیماران مبتلا به یک جلسه از اکسیژن ازن تراپی درمان شدند.  سیصد نفر (گروه A) یک تزریق intradiscal  اوزون با ( 4 میلی لیتر) همراه با تزریق   preganglionic     هشت  میلی لیتر تزریق  ازن در غلظت ازن 27 میلی‌گرم/ میلی لیتر داشتند .300 بیمار دیگر (گروه B)، علاوه بر دریافت  موارد فوق که ،  یک  تزریق کورتیکواستروئید همراه با مواد بیحس کننده preganglionic  داشتند .

 نتیجه درمانی 6 ماه بعد  با استفاده از روش MacNab  بررسی شد   نتایج  درمان توسط دو مشاهده گر  بدون  اطلاع به توزیع بیمار در دو گروه مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج:  نتیجه درمانی رضایت بخش در هر دو گروه به دست آمد. در گروه A، درمان موفقیت ( یعنی نتیجه عالی یا خوب) در 70.3٪ بود و  شکست درمانی (یعنی نتیجه ضعیف یا انجام عمل جراحی) در 29.7٪ مشاهده شد .  در گروه B، درمان موفقیت آمیز در  78.3٪ موارد و شکست درمانی در  21.7٪ افراد دیده می‌شد . تفاوت در نتیجه درمانی بین دو گروه از نظر آماری معنی دار بود (P <0.05) بود.

نتیجه گیری: ترکیبی تزریق داخل دیسکی( یا intradiscal )  و  نیز تزریق  اطراف ریشه عصبی ( یا periganglionic ) اوزون  و تزریق periganglionic از استروئیدها دارای اثر تجمعی است و   باعث افزایش نتیجه کلی درمان درد ناشی از فتق دیسک می‌شود .-اوزون تراپی یک درمان مفید برای فتق دیسک کمری  در کسانیکه به  درمان  های دارویی و فیزیو تراپی  ( یا درمان های محافظه کارانه) جواب نداده اند میباشد .

روش تزریق غیر تهاجمی از راه پوست   یک روش   قابل قبول و دسترس  برای پارگی دیسک کمر می‌باشد  . درمان طبی  مانند داروها  و فیزیوتراپی   معمولاً   انتخاب اول در اغلب موارد  کمردرد است (1)، اما در زمانی که بیمار پاسخ مناسب به درمان نمی‌دهد تزریق کم تهاجمی   یا عمل جراحی ضروری است. درمانهای کم  تهاجمی برای این  بوجود آمدند که درمان هایی قابل تحمل ، با هزینه  پایین و  نتایج بالینی قابل قبول دارند  .  در سال های اخیر، این روش‌های درمانی بیشتر مورد توجه قرار گرفته  است .  عمل جراحی باز  دیسک کمر در  15% موارد نتیجه قابل قبولی ندارد و سندرم شکست‌خوردة جراحی کمر نامیده می‌شود     . (2-9).   در میان درمان های کم تهاجمی موجود تزریق اوزون روز به روز           محبوبیت بیشتری به دست می‌آورد (10 -13). 

گاز اوزون چیست ؟

اوزون در پزشکی برای درمان بیماری های مختلف استفاده می‌شود . (14، 15) از نظر خواص شیمیایی ازن، یک حالت ناپایدار از اکسیژن   سه اتمی  با نماد O3 و وزن مولکولی 48 کیلو دالتون است  .   مطالعات گسترده‌ای برای پی بردن به خواص  درمانی  اوزون انجام شده است (16).

کاهش در حجم فتق دیسک  یکی از اهداف درمانی تزریق داخل دیسک( یا intradiscal)  اوزون درمانی است  ،زیرا اوزون باعث چروک شدن دیسک و در نهایت  باعث  رفع فشار از  ریشه های عصبی می‌شود .   (17). یکی دیگر از دلایل استفاده ازاوزون برای درمان فتق دیسک اثرات  ضد درد  واثرات ضد التهابی آن است (15، 18).

در پی گزارش اثرات تزریق preganglionic  استروئیدها برای درمان درد در بیماری دیسک فتق (19 -22)، ما تزریق intradiscal  ازن  و سپس  تزریق preganglionic  مخلوطی از کورتیکواستروئید و دارو های بی حس کننده  در یک گروه از بیماران را مورد مطالعه قرار دادیم .

  600 بیمار  که مورد درمان قرار گرفتند،  ما نتایج بیمارانی را که مورد تزریق اوزون به تنهایی قرار گرفته اند را با بیمارانی که علاوه بر تزریق اوزون مورد تزریق  استروئید  و مواد بی حس ‌کننده در همان جلسه در داخل کانال نخاعی    قرار گرفته اندرا با هم مقایسه کرده ایم . 

مواد و روش ها

از ژانویه 1999 تا مارس 2001، 600 بیمار با سنین  20-80 ساله  با یک جلسه از  ازن تراپی درمان شدند. بیمارانی که  در این مطالعه چندمرکزی مورد مطالعه قرار گرفته اند مورد انتخاب راندم نبوده‌اند و نتیجه درمان با یک منبع استاندارد مقایسه نشده است .بنابراین این مطالعه یک مطالعه دو سو کور نیست . (23).  این بیماران  به‌طور مرتب به  علت کمردرد یا پارگی دیسک کمری به درمانگاه‌ما  مراجعه کردند و در طی دو سال مورد تزریق  قرار گرفته اند .  از کلیه بیماران با رضایت آگاهانه گرفته شد.  سی صد نفر (گروه A، بیمارستان Bellaria، بولونیا، ایتالیا) یک تزریق   intradiscal    چهار میلی لیتر( 4ml ) و periganglionic (8 میلی لیتر) تزریق  ازن با غلظت 27 میکروگرم / میلی لیتر.  دریافت کردند.   300 بیمار دیگر (گروه B،بیمارستان Anthea، باری، ایتالیا) علاوه بردریافت همان مقدار اوزون   مورد تزریق periganglionic کورتیکواستروئید (1 میلی لیتر از دپو مدرول  چهل میلی گرم  ( Medrone    40  )  همراه با بی حس کننده  (2 میلی لیتر از Marcain 0.5٪  در همان جلسه دریافت کردند     . مخلوط گاز اکسیژن ازن با استفاده  از  یک ژنراتور  Gorle، BG، ایتالیا به دست آمد.

تزریق Intradiscal و   preganglionic در وضعیت   جانبی extraspinal، با استفاده ازسوزن نمره  22   یه طول 17.78 سانتی متر  از نوع سوزن نخاعی بکتون دیکینسون  استفاده شد با  این سوزن ابتدا  دیسکو گرافی انجام  شد.  . در    (گروه A)  سوزن با    استفاده از روش فلوروسکوپی وارد بدن بیماران شد    (12، 24، در مورد (گروه B) )   سوزان تحت  راهنمای سی‌تی‌اسکن وارد بدن بیماران شد(25 ) (شکل 1)،   سمتی از بدن  که برای تزریق انتخاب شد همان سمتی  بود که   بیمار بیشتر ین درد را داشت  (  اگر  درد در طرف راست بود تزریق نیز در  همان طرف راست انجام میشد ).  مخلوط گاز اکسیژن و اوزون با استفاده از یک سرنگ پلی  پروپیلن با اتصال یک فیلتر  میلی پور تزریق شد .(شکل 2).  زمان برای تزریق  به طور کلی 15 ثانیه بود .  باید توجه داشت که مدت زمان طولانی تر از 20 ثانیه   به دلیل بی ثبات بودن اوزون و  و تجزیه شدن گاز اوزون با نسبت (2میلی  گرم / میلی لیتر)   مناسب نیست . به   هیج یک از گروه‌ها داروی بیهوشی یا دارویآرام بخش داده نشد و درمان به صورت سرپایی انجام شد. . سطح L4-5  با (61.8٪). شایع ترین  محل گرفتاری بود     . میزان گرفتاری درسطوح دیگربه  شرح زیر   بود  (  L1-2،  در   ( 0.7٪) ؛ L2-3، (1.2٪)؛ L3-4، ( 8.7٪ ) ؛ L5-S1، 27.6٪.

 

معیارهای انتخاب برای  ازن تراپی به شرح زیر بود. کمر درد مقاوم به محافظه‌کارانه (مواد مخدر، فیزیوتراپی، و دیگران)، به مدت حداقل 3 ماه. کمر درد نشانه های مثبتی از همراه  با فشار به ریشه‌های     عصبی، با یا بدون هیپوستزی        یا پارستزی، با  انتشار  به یک  درماتوم خاص . معیارهای Neuroradiologic   .  در CT و / یا     MR   عبارت بودند از : فتق دیسک ، ، با یا بدون انحطاط دژنراسیون  دیسک   ، عود  فتق دیسک در عمل جراحی   microdiscectomy قبلی

بیمارانی که  از این مطالعه خارج شدند و اکسیژن-ازن تراپی  برای آنها  انجام نشد شامل وجود      قطعه آزاد دیسک در کانال نخاعی  ،  نقص نورولوژیک عمده  که در این موارد، بیماران تحت  درمان جراحی قرار گرفتند. 

 پس از تزریق   ، به بیماران توصیه شده که به مدت دو ساعت در وضعیت خوابیده به پهلو باشند .

. همه بیماران در همان روز  مرخص شدند. به  بیماران توصیه

شد که به تدریج  فعالیت های حرکتی   خود را از سر بگیرند.  . همه بیماران پس ،از 2 هفته ، 2 ماه و 6  تحت معاینه مجدد قرار گرفتند  .نتایج بالینی 6 ماه بعد از درمان با بررسی شد. با

استفاده از روش اصلاح شده MacNab (جدول) (8، 27). نتایج توسط دو مشاهده گر در دو ‌گروه (R.R.، F.d.S.)    مورد بررسی قرار گرفت. دو مشاهده گر  از وضعیت بالینی بیماران خبر نداشتند . بررسی با  استفاده از پرسشنامه و مصاحبه مستقیم بیمار انجام شد. . تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از  تست     X   انجام شد.

 

 

روش تعدیل شده  MacNab  برای ارزیابی بالینی از اکسیژن-ازن تراپی

 

 

 

 

شرح

نتیجه

ناپدید شدن  علائم

بهبودی کامل در کار

و فعالیت های ورزشی

 

عالی

گاه به گاه کمر

درد یا سیاتیک

بدون محدودیت از  فعالیت شغلی

 

خوب

بهبود ضعیف و ناکافی

علائم

استفاده دوره‌ای   از داروها

محدودیت فعالیت های فیزیکی

 

شکست درمان

          عدم  بدون

بدتر شدن وضعیت بالینی

 

جراحی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل 3.نتیجه   درمانی 6 ماه پس از اکسیژن ازن درمانی . ستون های  خاکستری روشن گروه A (نفر 300  ) را نشان می دهد  ؛  ستون های خاکستری تیره  گروه B (N 300). اعداد در بالای میله درصد هستند.

 

 

 

نتایج

 در 211 نفر (70.3٪) از بیماران گروه A درمان و  و 235 (78.3٪)  از بیماران گروه B   درمان       موفقیت‌آمیز  بود.    در 89 نفر   باقی مانده (29.7٪) از  گروه A و 65 نفر (21.7٪) از  گروه B

، درمان   با شکست مواجه شد .  فاوت در نتیجه در دو گروه از نظر آماری معنی‌دار بود.

در میان این بیماران گروه A که درمان موفقیت‌آمیز بود .   نتایج عالی که در 151 نفر(50.3٪) و در 60 (20٪)  نتیجه درمان خوب بود . در میان ا بیماران گروه A که درمان با شکست مواجه شد، در 75 (25٪) در نتیجه نداد اما تحت عمل جراحی قرار نگرفتند و در   در 14  نفر (4.7٪)

درمان جواب نداد ولی بیمار مجبور  بود تحت عمل جراحی قرار گیرد  .( شکل 3).

در میان این بیماران در گروه B که درمان موفقیت آمیز بود ، نتایج عالی  در 160  مورد (53.3٪)   حاصل شد . و در 75  (25٪) مورد     نتیجه خوب بود  از میان بیمارانی   گروه B که درمان با شکست مواجه شدند       50 (16.7٪) نفر نتیجه درمانی نبود ولی عمل نشدند و    15 (5٪)  نتیجه درمانی  بد بود  ولی  بیمار مجبور به عمل جراحی شد   (شکل 3).

عوارض در دونفر از گروه B رخ داده است،  که به صورت کاهش حس در اندام تحتانی بوده است خود به خود در عرض 2 ساعت بهبود  یافت.

 

بحث

درمان مناسب سیاتیک کمر و

فتق دیسک یک چالش و عملاً یکی از مشکلات درمانی جراحان ستون فقرات است  .، به ویژه به این دلیل که مفهوم فتق دیسک نشان دهنده تنها یک ساده سازی این مشکل است. بنابراین بسیاری از ناشناخته و یا عوامل مشخص نشده است در پاتوفیزیولوژی این بیماری دخالت دارد و درمان مناسب بسیار دشوار است .  به این دلیل برای بیماری دیسک درمان‌های متفاوتی پیشنهاد  شده است . علاوه بر این، بسیاری از متخصصان متقاعد شده است که درمان محافظه کار  در درازمدت  به اندازه جراحی مؤثر است .در این گروه از بیماران ما اثر اکسیژن و اوزون را که قاعدتاً یک روش غیرتهاجمی است  در درمان دیسک کمر ی بررسی کرده ایم .

در  این روش درمانی ما از  خاصیت گاز اوزون استفاده می‌کنیم . اوزون گاز ی است به ثبات که از 3 اتم اکسیژن تشکیل شده است. وزن  مولکولی آن 48  KDa) ( کیلو دالتون است  . اثرات بیولوژیک زیادی را به گاز و اوضاع نسبت دادند : اوزون  موجب  افزایش گلیکولیز می‌شود .(28) اوزون  بر روی سلول‌های گلبول قرمز اثرات بیولوژیک دارد. (29، 30، 31) همچنین گاز اثرات کشتن  باکتری قارچ و ویروس دارد ( bactericide , Fungicide , and virustatic ( ( 28) .عنوان اوزون  اثرات تعدیلی بر روی سیستم ایمنی دارد . (29، 30) این گاز همچنین  اثرات      ضد درد و ضد التهابی دارد . ( 15، 18)  .به دلیل همین اثرات وسیع الطیف است که اوزون کاربردهای متعددی در پزشکی دارد. (14).

دوز ازن در اثرات بیولوژیک و نتیجه درمانی آن  بسیار مهم است .(33). نباید از ظرفیت های آنزیم های آنتی اکسیدان تجاوز کند . ن ( سوپراکسید دیسموتاز و کاتالاز) و گلوتاتیون

برای جلوگیری از تجمع آنیون سوپراکسید O2- ) و پراکسید هیدروژن( H2O2)

 ( 34-36  )، زیرا  این مواد می‌توانند باعث  تخریب غشای سلولی  شوند (33، 37).

رادیکال های آزاد  به طور عمده توسط ازن در محیط با pH بالاتر از 8   تشکیل می‌شوند ، در حالی که در pH کمتر از  7.5  گاز اوزون  تجزیه  می‌شود  بنابراین مانع تشکیل تشکیل پراکسید هیدروژن میشود . (35، 38)

  در اکسیژن ازن تراپی ، ازن به شکل یک مخلوط گاز اکسیژن -ازن می‌باشد ،اوزونی  که در پزشکی به کار می‌رود ، در غلظت های غیر سمی مختلف از 1 تا 40 گرم از ازن در هر میلی لیتر اکسیژن می‌باشد (14) .

مطالعات تجربی انجام شده در داخل بدن در خرگوش و در شرایط آزمایشگاهی بر روی

 نمونه دیسک برداشته از  انسان نشان داده است که برای تزریق  intradiscal  اوزون بهترین  غلظت ازن در هر میلی لیتر اکسیژن 27 میکروگرم است.در این غلظت ، ازن دارای اثر مستقیم بر پروتئوگلیکان هایی که  هسته دیسک را می‌سازند می‌شود  ، در نتیجه در اثر  انتشار آن مولکول های آب از دیسک  خارج شده و پس از آن دژ نراسیون  دیسک زخ داده و در نهایت در عرض  5 هفته  بافت فیبری  در داخل دیسک  جایگزین شده و  سلول های خونی جدید نیز ایجاد میشود  . ، این حوادث با هم  به  کاهش حجم دیسک  منجر شود. (15)

در مجموعه ما، این اثرات در پنج نمونه  از دیسکهایی که   در خلال جراحی

microdiskectomy از بیمارانی  برداشته شده بود که  این بیماران قبلا مورد تزریق intradiscal ازن پزشکی در غلظت 27 گرم / میلی لیترقرار گرفته بودند  . از ویژگی های خاص از  درمان oxygenozone اشاره شده در این نمونه های کم آبی در ماتریس fibrillary در  هسته  دیسک (nucleus pulposus) بود،همراه با پیدایش الیاف کلاژن و نشانه هایی از رگرسیون (تشکیل واکوئل و تکه تکه شدن)  و در  واقع  نوعی "مومیایی"   شدن دیسک اتفاق افتاد . یافته های دیگر از جمله هیپرپلازی سلولهای غضروفی در حاشیه ضایعه، تکثیر

و بزرگ شدن سلول های خونی  ، و نشانه هایی از تشکیل سلول های خونی جدید

( به طور عمده لنفوسیت  و بافت التهابی) معمولا در بررسی هیستوپاتولوژیک از فتق دیسک دیده شد . کاهش در حجم  فتق دیسک بین مهره ای  یکی از انگیزه های درمانی برای تزریق  intradiscal ازن پزشکی است،  به همین دلیل   اوزون با   کاهش در اندازه دیسک ممکن است فشرده شدن  ریشه های عصبی  را کاهش دهد. (17)  چروک شدن دیسک نیز ممکن است با کاهش استاز وریدی ( ناشی از فشرده شدن  دیسک  عروق به علت فتق دیسک )، که نتیجه نهایی بهبود میکروسیرکولاسیون محلی و افزایش عرضه اکسیژن است. این خواص  دارای اثرات  مثبت بر کاهش  درد  ریشه های عصبی ( با کاهش تحریک  اعصاب ریز    حساس به هیپوکسی) است. یکی دیگر ازدلایل استفاده از ازن پزشکی برای درمان فتق دیسک است . 

برای مطالعه بیشتر به مقاله نتایج 5 و 10 ساله تزریق اوزون در داخل دیسک مراجعه کنید 

 

 

 

مقالات پربازدید