دیسک کمر

مسیر درد در ریشه های عصبی L 4  تا S1
مسیر درد در ریشه های عصبی L 4  تا S1  

دیسک کمر چیست در چه سنی دیده میشود ؟

دیسک کمر بیماری افراد میان‌سال است ، یعنی  شایع ترین سن ابتلا به دیسک کمر  دهه سوم و چهارم ( بین 30 تا 40 سالگی ) است. در بسیاری از موارد قبل از تشدید ، درد کمر   ماهها یا حتی سالها دوره های درد حاد کمر و سپس بهبود نسبی علایم را تجربه می کند. در یکی از این حملات درد کمر   بسیار شدید می‌شود و دیگر به درمان‌های طبی پاسخ نمی‌دهد

ریشه های عصبی که از سوراخ های ستون فقرات خارج میشوند
ریشه های عصبی که از سوراخ های ستون فقرات خارج میشوند 

دیسک کمرمی‌تواند باعث ایجاد کمر درد   یا درد اندام تحتانی بشود  . گاهی از اوقات دیسک کمر  تنها با درد اندام تحتانی بروز می کنددرد اندام‌های تحتانی  می‌تواند یک طرفه یا دوطرفه باشد   

دیسک سالم
دیسک سالم 

 

فتق دیسک کمر  بیمار 

دیسک بیمار
Caption

 

 

در اکثر موارد کمر درد حالت مواج دارد و با استراحت و درمان طبی برطرف می شود. درد دیسک کمر از نوع  کمر درد مکانیکی  می باشد.  یعنی درد با فعالیت سنگین ، خم و راست شدن مکرر ، چرخش کمر یا بلند کردن بار سنگین  یا زور زدن  تشدید می شود. درد معمولاً در ناحیه تحتانی کمر شروع و به ناحیه ساکروایلیاک و گاهی تا پشت ران تیر می کشد. باید توجه داشت درد کمر تنها در اثر بیماری دیسک کمر نیست . نواحی دیگری از ستون فقرات شامل مفاصل فاست ها ، لیگمانهای طولی و پریوست مهره ها می توانند منشأ درد کمر و پشت ران باشند.    

 لیگامان های ستون فقرات
منشا درد ستون فقرات می تواند لیگامان های ستون فقرات باشد 
فاست تخریب شده
علت کمردرد گاهی مفاصل  ستون فقرات میباشد که فاست نامیده میشود 

 دردهایی که در اثر پارگی دیسک کمر ایجاد می‌شود و به اندام‌های تحتانی تیر می‌کشد اصطلاحاً درد رادیکولر نامیده می‌شود .  دردی که در مسیر عصب سیاتیک است  یعنی از کمر به باسن ، پشت ران ، پشت یا خارج ساق پا تیر میکشد درد سیاتیک نامیده میشود.

درد در مسیر عصب سیاتیک به باسن پشت ران و پشت یا خارج ساق پا تیر می کشد 

درد در مسیر ریشه L4    و L5

درد در مسیر ریشه L4 و L5
درد در مسیر ریشه L4    و L5

 

مسیر درد در ریشه های عصبی L1   تا S3

مسیر درد در ریشه های عصبی L1   تا S3
مسیر درد در ریشه های عصبی L1   تا S3

مسیر درد در ریشه های عصبی L 4  تا S1  

 

 

.درد رادیکولر معمولاً به زیر زانو انتشار می یابد و در مسیر یک یا چند درماتوم سیر می‌کند . در سابقه این بیماران معمولاً کمردرد تکرار شونده با انتشار به ناحیه باسن وجود دارد .این درد معمولاً با خم شدن بیمار به طور ناگهانی تشدید می شود و بعد از یک دوره کوتاه استراحت و درمان طبی بهبود می یابد . درد اندام تحتانی که معمولاً شدیدتر از درد کمری است.

 درد رادیکولر به علت فشار بر ریشه عصبی  است و معمولا ناشی از پارگی دیسک است . این درد  به درد اندام‌های تحتانی تیر می کشد . درد اندام تحتانی  معمولاً از درد کمری شدیدتر است . در مواردی که درد کمری از درد اندام‌های تحتانی بیشتر باشد در تشخیص فتق دیسک باید شک نمود. در این‌گونه موارد منشا درد می‌تواند ساختمان‌های دیگر از قبیل فاستها لیگامانها و استخوان مهره‌ها باشد . درد ناشی از دیسک کمری معمولاً حالت متناوب دارد و با فعالیت و نیز در وضعیت‌های خاص مانند نشستن ، زور زدن ، عطسه و سرفه کردن بدتر می شود. درد با استراحت برطرف می شود . هرگاه الگوی درد غیر معمول و یا درد بطور ثابت باشد باید به تشخیص پارگی دیسک شک کرد . دیسک کمر علاوه بر درد علایم دیگر مانند ضعف و پارستزی ( احساس گزگز و مور مور شدن یا احساس سر شدن و خواب زفتن اندامها )در درماتوم مبتلا دارد. در موارد ضعف و پارستزی در تمام سطوح اندام تحتانی منتشر می‌شود در تشخیص دیسک کمر ی باید شک کرد .  

معاینه بیمازان مبتلا به فتق دیسک کمری 
بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمری معمولاً با درد حاد ، سفت شدن و اسپاسم عضلات مجاور ستون فقرات مراجعه می‌کنند . در این بیماران درد  با راه رفتن و حرکت تشدید می شود. در موراد بسیاری انحنای طبیعی کمری ( لوردوز طبیعی کمری) از بین رفته و ستون فقرات فرد طوری کج می‌شود که فشار دیسک را بر روی ریشه عصبی کم کند به این حالت اصطلاحاً اسکولیوز ضد درد می‌گویند . پس ازانجام درمان طبی و کاهش درد حاد ، اسپاسم عضلانی نیز برطرف می شود و انحنای کمری و نیز کجی کمری   به حالت اولیه برمی‌گردد  .

در بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمری ، لمس نقاط مختلف کمر از جمله فشار بر روی زائده خاری مهره مبتلا موجب ایجاد درد می‌شود که در اصطلاح پزشکی به این حالت تندرنس گفته می‌شود . اگر ریشه عصبی تحریک شود ، درد در طول مسیر عصب سیایتک( یعنی از باسن تا پشت ساق پا تیر بکشد  )، هنگامی که بیمار به حالت دمر می‌خوابد اگر مسیر عصب سیاتیک را حس کنیم بیمار احساس درد خواهد کرد . همچنین با فشردن عصب سیاتیک در ناحیه زانو ، مجدداٌ درد ساق و درد باسن بروز می کند. به این حالت در اصطلاح پزشکی حالت فشار بر کمان گفته می‌شود . درپارگی دیسک کمری در سمت مبتلا علامت لازک مثبت است. برای به دست آوردن این علامت درحالی‌که بیمار به حالت طاقباز خوابیده است زانوی بیمار را صاف نگه می‌داریم و اندام تحتانی را بالا می‌آوریم .

 

بیمار مبتلا به دیسک کمر
 در معابنه بیمار مبتلا به دیسک کمربالا بردن پا در حاات مستقیم باعث درد میشود 

معاینه SLR  در حالت نشسته

معاینه SLR  در حالت نشسته
معاینه SLR  در حالت نشسته

علامت لازک یا SLR مثبت یعنی ، ایجاد درد در اندام تحتانی یا کمر یا هر دو به علت کشیده شدن عصب سیاتیک می‌باشد . هر گاه هنگام معاینه بیمار با بالا آوردن یک اندام تحتانی درد در اندام تحتانی طرف مقابل ایجاد شود (یعنی مثلاً با SLR راست درد در اندام تحتانی چپ ایجاد شود) در اصطلاح پزشکی گفته می‌شود پاتوگنومونیک پارگی دیسک بین مهره ای است. یعنی با اطمینان بالای 90 درصد می‌توان گفت که بیمار دچار پارگی دیسک کمر می‌باشد. علایم  بالا آوردن اندام تحتانی که در اصطلاح پزشکی لازک یا SLR نامیده می‌شود معمولاً بین 30 تا 70 درجه مثبت است . یعنی هنگامی که اندام تحتانی با میز زاویه 30 تا 70 درجه درست می‌کند بیمار دچار درد می‌شود . اگر علامت لازک مثبت نشود به تشخیص پارگی دیسک کمر باید شک نمود.

درد گرفتاری ریشه L4
درد گرفتاری ریشه L4 با کشیدن پا ساق پا به عقب درد ایجاد میشود .

با طولانی شدن درد اندام تحتانی ، ممکن است ضعف عضلانی و نیز لاغر شدن عضلات که در اصطلاح پزشکی به آن آتروفی عضلانی نیز گفته می‌شود ظاهر شود . برحسب پارگی دیسک در سطوح مختلف، ممکن است ریشه عصبی متفاوتی مبتلا شوند .  دیسک بین مهره سوم و چهارم کمری که در اصطلاح پزشکی L3 و L4 نامیده می‌شود باعث فشار به ریشه چهارم کمری یعنی L4 می‌شود . بنابراین به عنوان یک قانون کلی می‌توان گفت که در ناحیه کمری پارگی دیسک بین دو مهره باعث فشار به ریشه عصبی پایینی‌ می‌شودعلت این امر این است که در مثال فوق ریشه عصبی سوم کمری L3 از سوراخ بین مهره ای سوم کمری که در بالای دیسک L3 - L4 قرار دارد خارج می شود و بنابراین پارگی دیسک کمری باعث فشار به ریشه عصبی چهارم یا L4 می‌شود

دیسک کمر L3-L4
دیسک L3-L4 باعث گرفتاری ریشه L4 میشود  

 نتیجه معاینه بیمار مبتلا به دیسک L4-L5

دیسک کمر L4-L5
دیسک L4-L5 باعث گرفتاری ریشه L5 میشود

 

تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی درد کمر و اندام‌های تحتانی شامل بیماریهای خود ستون فقرات و ارگانهای مجاور می باشد. برای تقسیم‌بندی علل کمردرد آن‌ها را به دو دسته عوامل خارج از ستون فقرات و داخل ستون فقرات تقسیم می کنیم.عوامل خارج از ستون فقرات شامل سیستم ادراری تناسلی ، گوارشی ، عروقی ، اندوکرین و عصبی است. عوامل داخل ستون فقرات شامل بیماریهایی است که به طور اولیه از ستون فقرات منشأ می گیرند و شامل بیماریهای سیستم اسکلتی عضلانی ، سیستم خونی موجود در داخل ستون فقرات و سیستم عصبی موجود در داخل ستون فقرات می‌باشد .
اگرچه شایع‌ترین علت کمر درد و در اندام‌های تحتانی معمولاً بیماری دیسک کمری است، ولی همیشه باید علل دیگر ایجادکننده این درد ها را هم مد نظر داشت . بنابراین لازم است قبل از مطرح کردن تشخیص احتمالی پارگی دیسک کمری از بیمار معاینه کامل فیزیکی به عمل آید. بیماریهایی که علایم پارگی دیسک کمری را تقلید می کنند شامل : بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان ، مولتیپل میلوما ، نارسایی عروقی ، آرتریت هیپ ، استئوپروز با شکستگی مهره ها ، تومورهای اکسترادورال ، نوروپاتی محیطی و هرپس زوستر است.
علل درد کمر می‌تواند شامل تمام اعضایی باشد که حد فاصل بین پوست شکم در جلو تا پوست تنه در عقب وجود دارد . یعنی تمام اعضایی که در این مسیر قرار دارند(یعنی تمام اعضای داخل شکم و لگن ) می توانند باعث ایجاد درد کمر باشند. بیماری‌هایی مانند هوچکین لنفوما ، تومور ناحیه هیپ( یا مفصل ران ) می‌توانند باعث کمردرد شوند . پس برای اجتناب از تشخیص غلط باید در وضعیت طاقباز شکم بیمار را معاینه کنیم و در وضعیت دمرو ( Prone ) مسیر عصب سیاتیک را با دست لمس کنیم تا علل شکمی یا علل عضلانی استخوانی که موجب فشار روی عصب سیاتیک می‌شوند را تشخیص دهیم

تشخیص دیسک 

ام ار ای ستون فقرات
ام ار ای 

 

دیسک پاره شده در میلو گرافی

دیسک پاره شده در میلو گرافی
دیسک پاره شده در میلو گرافی

درمان دیسک کمری
قاعدتاً اولین و ساده‌ترین راه درمان کمردرد درمان طبی  با درمان‌های غیر جراحی  یا حمایتی میباشد  . برای درمان حمایتی دیسک کمری درمانهای متعددی وجود دارد که شامل مصرف داروهای ضد التهاب ، استراحت در بستر و کشش کمری می‌باشد . ساده ترین درمان کمر درد استراحت است اما باید توجه داشت که برخلاف تصور عامه مردم استراحت طولانی مدت توصیه نمی‌شود زیرا خود استراحت باعث ضعف عضلانی و بدتر شدن وضع بیماری می‌شود. امروز استراحت کوتاه مدت برای مدت دو روز توصیه می‌شود
بهترین وضعیت برای بیمار استراحت در حالت جنینی است یعنی توصیه می‌شود بیمار به یک پهلو بخوابد ، هر دو اندام تحتانی را به سمت شکم خم کند و یک بالش بین زانوها بگذارد. در این وضعیت فشار از روی ریشه عصبی و دیسک برداشته می شود.

سفتی عضلات ( یا اسپاسم عضلانی)
سفتی عضلات ( یا اسپاسم عضلانی) را می توان در مراحل اولیه با کمپرس یخ و پس از 24 ساعت با کمپرس گرما و نیز هم‌زمان با ماساژ عضلانی درمان نمود. علاوه بر آن داروهایی مانند متوکاربامول باعث شل شدن عضلات مي‌شوند . برای کاهش درد و التهاب از داروهای ضد التهاب استفاده می‌کنیم. این داروها شامل چندین گروه می‌باشند مانند آسپيرين ، بروفن ، ملوکسیکام ، پیروکسیکام ،دیکلوفناک . در 80 درصد موارد با درمانهای فوق می توان علایم بیماری را درمان نمود. با کاهش درد ، برای بیمار انجام ورزشهای ایزومتریک شکم و اندام تحتانی توصیه می‌کنیم . نشستن ایستادن و راه رفتن در حد قابل تحمل برای بیمار مانعی ندارد اما رانندگی تا بهبود کامل علایم برای بیمار توصیه نمی‌شود . در مطالعات دیده شده است که اگر بیمار فعالیتهای روزمره در حد تحمل را زودتر انجام دهد درد بیمار هم سریعتر بهبود می یابد. زیرا فعالیت و تقویت عضلات باعث کمتر حرکت کردن مهره ها و افزایش جریان خون در آن میشود .
امروزه داروهای مخدر قوی بخصوص در موراد مزمن کمتر استفاده می شود. کورتن که در اصطلاح پزشکی استروئید نامیده می‌شود قوی‌ترین داروی ضد التهاب می‌باشد اما امروزه کمتر در درمان کمردرد کار می‌رود و اگر هم به کار رود استروئید های خوراکی به مدت کوتاه مصرف مي‌شود . هرگاه علایم افسردگی نیز وجود اشته باشد آمی تریپتیلین برای برطرف کردن اضطراب و افسردگی به کار می‌رود . آمی تریپتیلین و گروه آن که در اصطلاح پزشکی ضد افسردگی های سه حلقه‌ای نامیده می‌شوند اثر ضد درد هم دارند. علاوه‌ بر درمان‌های دارویی برای کمردرد فیزیوتراپی هم توصیه می‌شود . نوع ورزش‌هایی که در فیزیوتراپی به کار می‌رود بر حسب علایم بیمار متفاوت است مثلاً اگر با خم شدن به عقب (که در اصطلاح پزشکی اکستانسیون فقرات کمری نامیده شود ) درد بیمار کم شود ورزشهای نوع اکستانسیون تجویز می شود و برعکس اگر با خم شدن به جلو که در اصطلاح پزشکی فلکسیون نامیده شود درد بیمار بهبود یابد از ورزش‌های فلکسیون استفاده می‌شود . به طور کلی ورزشی که درد بیمار را بدتر کند توصیه نمی‌شود . در فیزیوتراپی علاوه بر ورزش و ماساژ از دستگاه‌های دیگر نیز استفاده می‌شود .
بعضی از بیماران به تحریکی الکتریکی عصب از طریق پوست که اصطلاحا Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation   با   TENS  نامیده میشود به خوبی جواب می دهند. 

در بعضی از بیماران  کشش کمری مؤثراست . استفاده از امواج ماورای صوت که در اصطلاح پزشکی اولتراسوند نامیده می‌شود و نیز دیاترمی از دیگر روش های ( modality ) درمانی هستند. مکانیسم استفاده از موارد اخیر ایجاد گرمای عمقي و در نتیجه افزایش جریان خون ستون مهره‌ها و عضلات و در نهایت کاهش التهاب می‌باشد.
ثابت نگه داشتن کمر و جلوگیری از حرکات اضافی نیز موجب کاهش درد بیمار می‌شود برای این منظور کمربند که در اصطلاح پزشکی کرست کمری یا بریس های لومبو ساکرال نامیده می‌شوند تجویز می شود .
تزریق استروئید اپی دورال جهت درمان کمردرد
یکی از راه‌های پیشرفه تر وکم تهاجمی‌تر درمان دردهای کمر و اندام‌های تحتانی تزریق اپی دورال می‌باشدوقتی مثلاً 1000 میلی‌گرم از یک دارو از طریق خوراکی یا تزریق عضلانی وارد بدن می‌شود چند میلی‌گرم از آن به ناحیه ایجادکننده درد که در اصطلاح پزشکی ژنراتور درد نامیده می‌شود، می‌رسد . حال اگر تمامی 1000 میلی‌گرم دارو را در نزدیک ژنراتور در د تزریق کنیم قاعدتاً مقدار زیادی دارو به آن ناحیه رسیده‌ و موجب کاهش درد و التهاب می‌شود . برای این منظور مخلوطی از یک داروی استروئید طویل الاثر با یک داروی بی حسی در ناحیه اپیدورال تزریق می شود . همان‌طورکه قبلاً هم گفته شد تزریق در اتاق عمل و در زیر دستگاه فلوروسکوپی یا سی‌تی‌اسکن انجام مي‌شود . فضای اپیدورال در اصطلاح پزشکی به فضای گفته می‌شود که درست روی پرده ای است که نخاع و اعصاب را می‌پوشاند ( این پرده دور مر نامیده میشود ). قاعدتاً باید دقت کنیم که هیچ دارویی در داخل پرده پوشاننده سیستم عصبی که در اصطلاح پزشکی دورا نامیده‌ می‌شود وارد نشود زیرا هم خود سوزن و هم داروی تجویز شده ممکن است باعث صدمه عصبی شود
تزریق اپیدورال استروئید معمولاً به مدت 3 هفته باعث کاهش درد و التهاب می‌شود . معمولاً در 70 درصد بیماران درد به‌صورت کوتاه مدت و در 30 درصد موارد درد به صورت درازمدت بهبود می‌یابد . باید توجه داشت که این روش موجب درمان بیماری دیسک نمی شود بلکه باعث برطرف شدن درد می‌شود.

درمان های کم تهاجمی داخل دیسک کمری (عمل لیزری دیسک کمر)

در این روش درمانی اشعه لیزر ، گاز اوزون ، الکل ژل مانند شده را در اتاق عمل تحت کنترل دستگاه رادیولوژی وارد دیسک کمری می کنند . به این روشها اعمال جراحی بسته ستون فقرت نیز گفته می شود . این مواد با واکنش مولکولی که ایجاد می کنند باعث سفت شدن دیسک ، کاهش ترک های آن و نیز کاهش حجم دیسک میشوند . در نتیجه درد بیمار بهبود می یابد . این درمان ها در 60 درصد موارد باعث بهبود دراز مدت درد میشوند .

درمان جراحی دیسک کمر (درمان سیاتیک)

غمل لامینکتومی دیسک کمر
غمل لامینکتومی  

 

عمل کم تهاجمی

عمل کم تهاجمی دیسک کمر
عمل کم تهاجمی


در مواردی که درمانهای حمایتی یا کنسرواتیو در بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمری موفق نباشد، یا در بیماری که بهبود یافته در سال بیش از چهار بار عود داشته باشد درمان جراحی برای بیمار توصیه می‌شود . مناسب‌ترین زمان انجام عمل جراحی دیسک یک ماه پس از پیدایش درد است . مهم‌ترین عامل ایجادکننده نتیجه خوب در جراحی انتخاب بیمار مناسب برای جراحی و و  فاصله زمانی از  ایجاد شدن دیسک  تا عمل جراحی می‌باشد . فلسفه انجام عمل جراحی برای درمان پارگی دیسک کمری بدین‌گونه است که در دیسک هایی که مقاوم به درمان هستند قطعه‌ای از هسته دیسک در محل پارگی حلقه قرار می گیرد و مانع جوش خوردن پارگی می‌شود . برای درک بهتر این مکانیزم مثالی می‌زنیم فرض کنیم که پوست دست شما پاره شده است قاعدتاً اگر آن را بخیه بکنید یعنی دو لبه پوست را به هم نزدیک کنید دو لبه به هم چسبیده و زخم التیام پیدا می‌کند. اما اگر یک جسم خارجی مانند یک قطعه شیشه داخل پوست شما باشد اگر آن را بخیه کنید مجدداً زخم باز خواهد کرد زیرا جسم خارجی نمی‌گذارد که دو لبه پوست به هم برسند . در پارگی دیسک نیز قطعه پاره شده همان‌طورکه در بالا توضیح داده شد مانع جوش خوردن حلقه دیسک می‌شود. درست مانند حالتی که یک جسم خارجی مانند شیشه  بین دو لایه پوست بریده شده دست یک نفر قرار می‌گیرد . وقتی جراح قسمت پاره شده  دیسک را برمی‌دارد دو لبه حلقه دیسک به هم می چسبند و بیمار خوب می شود .

عمل فیوژن


در مواردی لازم است که عمل جراحی ديسک به طور اورژانسی انجام شود .مانند مواردی که بیمار با فلج اندام‌ها ی تحتانی و بی اختيار ی ادرار و مدفوع مراجعه مي‌کند که در اصطلاح پزشکي سندروم دم اسب ( کوآدااکوینا ) ناميده مي‌شود . زیرا فشار بر روی ریشه‌های عصبی باید در عرض 4 ساعت برداشته شود . در غير این صورت اختلالات عصبی بیمار بهبود نمی‌یابد ی. درمان جراحی دیسک   موارد دیگر به صورت غیر اورژانسی که در اصطلاح پزشکی روش انتخابی ( Elective) نامیده می‌شود انجام می‌گیرد . نتیجه عمل جراحی دیسک در کسانی‌که در اندام تحتانی دارند بهتر است تا کسانی‌که فقط کمردرد دارند . بیمارانی که فقط کمردرد دارند ممکن است از عمل جراحی نتیجه نگیرند. نتیجه عمل جراحی برحسب شدت پارگی دیسک متفاوت است . در مواردی که هسته دیسک یا نوکلئوس پالیوزس به صورت آزاد در داخل کانال نخاعی باشد، که در اصطلاح پزشکی دیسک اکسترود نامیده می‌شود 99 درصد از بیماران به طور کامل یا نسبی بهبود درد دارند و در موارد فتق ناکامل 80% از بیماران بهبودکامل دارند. اگر دیسک کم برجسته باشد و مورد عمل جراحی قرار گیرد در 40% موارد بهبودی کامل سیاتیک حاصل می شود. باقی ماندن درد کمر بعد از جراحی با درجه پارگی دیسک رابطه معکوس دارد. یعنی هرچه شدت فتق بیشتر باشد شانس باق ماندن درد کمر از جراحی کمتر است. به همین نسبت هر چه زمان عمل جراحی پس از ایجاد علایم طولانی‌تر باشد نتیجه عمل دیسک کمتر است.
برای اطلاعات بیشتر با مطب  دکتر اسحاقی جراح دیسک کمر در تهران تماس بگیرید 

 

 

مقالات پربازدید