طبقه بندی انواع کمر درد

کمردرد بعد از سرماخوردگی شایع‌ترین بیماری انسانی است به طوری که حدود ۸۵ درصد افراد در طول زندگی خود دچار کمردرد میشود از لحاظ و ناتوانی شایع ترین مورد عدم توانایی کار در افراد بین ۲۰ تا چهل و پنج سال است) یعنی افراد فعال جامعه(

ریسک فاکتورهای کمر درد عبارتند از کشیدن سیگار چاقی افزایش وزن افزایش سن کارهایی که نشستنی و بدون فعالیت هستند و یا برعکس کارهایی که مستلزم فعالیت بدنی شدید هستند و بالاخره مسائل روحی از قبیل اضطراب استرس و افسردگی.

نگرش به کمردرد در گذشته و حال  متفاوت بوده است .در گذشته برای کمردرد استراحت طولانی عدم رفتن به سرکار تو صیه می‌شد  ولی امروزه کمترین استراحت و برگرداندن بیمار به کار و افزایش تدریجی فعالیت‌ها و همچنین استفاده از روشهای کم  تهاجمی در درمان بیماری کمردرد توصیه می‌شود.

از لحاظ ژنراتور درد یعنی قسمتی است  از بدن انسان که  ایجاد درد کمر درد میکند تقریباً تمام ساختمان هایی که در کمر وجود دارند می توانند باعث ایجاد درد شوند .این ساختمان ها عبارتند از استخوان مهره ها ضا یعاتی که در لیگامان ها به وجود می‌آید ضایعاتی که در مفاصل ستون مهره ها ممکن است وجود بیاید همینطور عروق  خونی عضلاتی که در ناحیه کمر قرار دارند اگر هر کدام از اینها دچار اشکال می شود باعث ایجاد کمردرد میشود.

کمردردهای زنها و مردها را به طور مساوی گرفتار می کنند

در مورد علت کمر درد علت اصلی  مسائل ژنتیکی است اما بلند کردن اجسام سنگین کارهایی که مستلزم لرزش چرخش ستون مهره می باشد احتمال کمر درد را بیشتر میکند.

کمر درد ممکن است همراه با علائم سیستمیک مانند کاهش وزن تغییرات چشمی درد مفاصل همراه باشد که نشانه بیماری های وخیم بدن انسان می باشد مانند عفونت‌ها تومورها.

کمردردهای که همراه با علائم ادراری و علائم عصبی و ضعف عضلات در اندامهای تحتانی همراه باشند لازم است توجه بیشتری به آنها شود و همچنین کمردرد هایی که همراه با پا درد هستند .

به طور کلی کمر درد ها را به 5 دسته تقسیم می کنیم

  1. کمر دردهای مکانیکی یعنی کمردرد هایی که با حرکت بدتر می شود و وقتی بیمار استراحت می‌کنند و دراز می‌کشد بهتر می‌شود
  2.  کمر دردهای التهابی یعنی کمردرد هایی که صبح وقتی که بیمار از خواب برمی خیزد بیشترین مقدار آن است و با گذشت زمان به ترتیب بهتر می‌شود
  3. بالاخره کمر دردهای ارجاعی کمر درد هایی که در خارج از کمر وجود دارد ولی تظاهر به صورت کمر درد.
  4. کمردردهای که با درد سیاتیک همراه هستند
  5. بالاخره کمردردهایی که علائم سیستمیک یا عمومی مانند طرح کاهش وزن و درد شبانه همراه هستند

به طور کلی ۹۷ % دردهای کمر از نوع مکانیکی1% غیر مکانیکی و ۲ درصد از نوع احشایی یعنی نوع ارجاعی هستند

 

کمر دردهای مکانیکی شایع‌ترین نوع کمردرد هستند و ۷۰ % موارد در اثر بیماری دیسک و  کشش یا پارگی لیگامان ها بوجود  میآید.

  • % موارد در اثر بیماری مفاصل ستون فقرات که فاست نامیده میشود
  •   % درصد در اثر پارگی  دیسک و ۳ % در اثر تنگی کانال نخاعی ۳ % شکستگی های خود بخودی ناشی از پوکی استخوان ۲% در اثر لیز خوردگی مهره و 1% در اثر شکستگی هایی که پس از وارد شدن  ضربه ها  به ستون فقرات  بوجود می آید و 1% موارد در اثر اختلالات شکل ستون مهره ها مانند مانند اسکولیوز و یا مانند ترانزیشنال ورتبرا (یعنی افراد به جای پنج مهره کمری چهار یا شش مهره در کمر دارند یا آرتروز به وجود دارد.
  • کمردرد مکانیکی

    %۹۷

    کمردرد غیر مکانیکی

    1%

    کمر درد احشایی یا ارجاعی

    2%
    % موارد در اثر بیماری دیسک و  کشش یا پارگی لیگامان ها بوجود  میآید.

     

    تومورها 0.7%   شامل: ۲ درصد موارد بیماری های احشایی یا ارجاعی شامل
    % موارد در اثر بیماری مفاصل ستون فقرات که فاست نامیده میشود

    مالتیپل میلوما کانال

    تومورهای متاستاتیک

    لنفوم و لوکمیا

    تومورهای نخاع

    تومورهای رتروپریتوان

    تومورهای اولیه استخوان

    پروستاتیت در مردان

    آندومتریوز و التهاب های مزمن لگن در زنها

    بیماری های کلیه از قبیل سنگ کلیه پیلونفریت آبسه های اطراف کلیه

    بیماریهای سیستم دستگاه گوارش شامل پانکراتیت

    کله سیستیت

     زخم معده
     4% درصد در اثر پارگی  دیسک  

    بیماری های عفونی 0.01%

     شامل
     
    3% در اثر تنگی کانال نخاعی

    استئومیلیت

     عفونت دیسک

    آبسه اطراف ستون مهره ها و آبسه اپیدورال

     
    ۳ % شکستگی های خود بخودی ناشی از پوکی استخوان  ستون فقرات آرتریت یا التهاب مفاصل ستون مهره ها 0.3% شامل:  
    2% در اثر لیز خوردگی مهره

    اسپوندیلیت آنکیلوزان

    کمر درد های ناشی از پسوریازیس

    کمر دردهای ناشی از سندروم رایتر

    کمر دردهای ناشی از سندروم روده تحریک پذیر

    بیماری شوئرمن

     بیماری پاژه
     
    1% در اثر شکستگی هایی که پس از وارد شدن  ضربه ها  بوجود میآید    
    1% موارد در اثر اختلالات شکل ستون مهره ها مانند مانند اسکولیوز ، کیفوز و یا مانند ترانزیشنال ورتبرا (یعنی افراد به جای پنج مهره کمری چهار یا شش مهره در کمر دارند)    

    به طور کلی حدود ۱۰ درصد افراد جامعه در هر لحظه دچار کمردرد هستند. کمردرد می تواند در اثر بلند کردن یک جسم سنگین خوردن یک ضربه یا خود به خود ایجاد شود.

    از لحاظ شدت علائم کمردردهایی هستند  که به  تدریج ایجاد  و ثابت می‌ماند اینها معمولا  کمردردهای مزمن هستند که کمردردهای با شدت ثابت نامیده میشوند .

    دوم کمردردها کمردردهای هستند که کم هستند و به تدریج افزایش می یابند این نوع کمر درد ها را کمر درد های افزایش یابنده می نامند .

     و نوع سوم کمردردها کمردردهای است که چند روز اول در آنها زیاد است ولی بعد از مدتی کم میشود این نوع کمر درد ها را کمر درد های کاهش  یابنده می نامند .

     بنابرین مهمترین سوالی که پزشک در گرفتن شرح حال از بیمار میپرسد این است  که آیا درد بیمار ارتباطی با استراحت خواب و یا کارکردن دارد یا خیر؟  دردهای التهابی دردهای هستند که به بیمار از خواب برمی خیزد دچار  کمر درد و خشکی کمر است و با گذشت زمان بعد از یک ساعت و نیم ساعت درد مریض بهتر می‌شود . دردهای التهابی ممکن است همراه با درد های مفاصل دیگر بدن مانند مفاصل دست ها ،مفاصل شانه و  زانو همراه باشد. به عبارت دیگر  هنگام گرفتن شرح حال از بیمار باید به وجود عمومی  مانند تب لرز کاهش وزن که می‌تواند ناشی از بیماری‌های عفونی باشد و نیز سابقه  بیماری‌های تومورال و بدخیم   اعمال جراحی قبلی رادیوتراپی شیمی درمانی  سوال کنیم همچنین سابقه بی اختیاری ادرارو مدفوع پیدایش ضعف عظلانی را از بیمار میپرسیم  . نکته دیگر نحوه ایجاد درد است که آیا ناگهانی است یا تدریجی و نیز سابقه ضربه  اخیر و تصادف را از بیمار میپرسیم

    دردهای مکانیکی برعکس دردهای هستند که با حرکت ارتباط دارد یعنی صبح که بیمار از خواب برمی خیزد درد چندانی ندارد ولی هنگامی که شروع به نشستن ایستادن و راه رفتن می کنند دچار درد میشود.

    کمر دردهای سیاتیکی کمر دردهای هستند که همراه با درد تیر کشنده به اندام تحتانی می باشد همانطور که میدانیم عصب سیاتیک عصبی که ازباسن به پشت ران وبه  پشت ساق پا عبور  می‌کنند بنابراین درد ناشی از عصب سیاتیک ممکن است در مسیر عصب سیاتیک انتشار پیدا کند. در موارد خیلی نادر ممکن است بیمار بی اختیاری ادرار و مدفوع نیز پیدا کنند این بیماران معمولاً بیمارانی هستند که سابقه بیماری خاصی ندارند در معاینه بیمار دیسکی وقتی که بیمار به جلو خم میشود بیشترین درد را دارد برعکس وقتی به عقب خم میشود درد کمتری دارد بیماری دیسک ممکن است هنگام چرخش بیمار به اطراف یا خم شدن به اطراف نیز باعث ایجاد درد می شود.

    این درد ممکن است در اکثر موارد در مسیر عصب سیاتیک باشد یعنی از باسن به پشت ران و قسمت خارجی پشت ساق پا انتشار پیدا کند بیمارانی که دچار دیسک کمر هستند معمولا احساس خواب رفتگی سوزش و گزگز در یکی از انگشتان پا نیز دارند.

    بیماری دیسک معمولاً در افرادی که در سنین کار هستند  یعنی در بین بیماران بین  بیست تا پنجاه سال دیده می‌شود. گرچه در کودکان و در افراد مسن نیز بیماری دیسک دیده می شود. در معاینه بیماران دچار بیماری دیسک هستند معمولاً ضعف عضلانی  مختصری مخصوصا در عضله بالابرنده شست پا  پیدا می شود یا وقتی که پزشک با چکش بر روی تاندون عضلات خاصی می کوبد اختلال در یکی از این رفلکس ها مشهود است. شایعترین محل پارگی دیسک در دو دیسک  قسمت پایین ستون مهره ها یعنی دیسک L5-S1  و L4-L5  است . یک  مطالعه گرفته است یک سوم افرادی که هیچگونه علائمی ندارد اگر داوطلبانه برای آنها ام آر آی انجام شود برجستگی  دیسک کمر دیده میشود بنابراین چرا در بعضی از افراد دیسک  باعث کمردرد میشود و در بعضی از افراد دیسک پاره ، کمر درد ایجاد نمی کند یا پس از درمان دیسک همچنان خراب و پاره است ولی  درد بیمار خوب میشود؟ به نظر  میرسد   تغییرات بیومکانیکی و فیزیولوژیکی که در داخل دیسک پاره اتفاق میافتد مسئول ایجاد درد میباشد .

    (Stadnik et al., 1998).

      .  نکته مهم دیگر هم این است که  بین میزان پارگی دیسک و شدت علائم ارتباط مستقیمی وجود ندارد یعنی یک دیسک بزرگ ممکن است ایجاد علائم بسیار کم یا اصلاً علائم ایجاد نکند و برعکس یک دیسک کوچک فقط  یک شکاف کوچکی آن وجود دارد و کاملا پاره نشده است ممکن است باعث درد بسیار شدیدی شود.

    1-Wittenberg et al., 1998     2. Smith et al., 1998            3. Savage et al., 1997

                                                                   

     

    پارگی دیسک بزرگ که درد کمی ایجاد کرده است              

     

    دیسک کوچک باعث درد شدید شده است

     

    کمردردهای احشا یی یا ارجاعی ممکن است همراه با علائم دیگری مانند علائم ادراری ،درد شکم ، درد لگن ،علائم گوارشی مانند تهوع استفراغ همراه باشد.

    کشیدگی لیگامان ها که اکثراً در اثر بلند کردن جسم سنگین یا  یک حرکت ناگهانی مثلاً خم شدن ناگهانی به جلو اتفاق می‌افتد معمولا درد به اندام تحتانی گسترش ندارد و فقط محدود به کمر می باشد این درد نیز ناگهانی ایجاد می شود یعنی قبل ازحمله اخیر  بیمار کمر درد نداشته است .  و در معاینه بیماران که مبتلا به بیماری‌های لیگامانی هستند نیز خم شدن به جلو و گاهی عقب دردناک است درمان عصبی معمولا علائم عصبی و ضعف عضلانی پیدا نمی شود.

    در بیمارانی که دچار  بیماری فاست  هستند معمولاً سابقه  چندین  مرتبه حمله کمردرد وجود دارد . درد معمولاً به تدریج ایجاد شده مزمن است . در معاینه این بیماران  هنگامی که بیمار به جلو خم میشود درد ندارد و هنگامی که بیمار به به عقب خم  می شود درد دارد. درد  دربیماری فاست یا مفاصل ستون فقرات  به اندام تحتانی گسترش پیدا می کند اما مانند درد ناشی از دیسک درد تیز وجود ندارد  بلکه درد مبهمی است که انتشار به اندام تحتانی دارد و معمولاً از زانو به پایین گسترش پیدا نمی کند. دردهای ناشی از کشیدگی لیگامان ها یا بیماری‌های فاست ها  اصطلاحا دردهای ناشی از بد  کار کردن ستون مهره ها نامیده می شود.

                        (Lumbar  dysfunction)

    در قدیم این نوع کمر درد ناشی از اسپاسم عضلانی می دانستند اسپاسم یعنی انقباض  ناگهانی عضله  یک عضله به مدت چندین ساعت و چندین روز . انقباض عضلانی معمولاً در اثر تحریک ریشه های عصبی به وجود می آیند. درواقع  اسپاسم عضلانی واکنش حمایتی بدن در برابر اتفاقی است  که در ستون مهره ها افتاده است.  به عبارت دیگر عواملی که باعث تحریک ستون مهره ها می شود موجب انقباض عضلانی می شود  و این انقباض خود حرکات ستون مهره ها را کم میکند  . ولی گاهی انقباض شدید عضلانی خود با عث کم رسیدن خون به عضله (ایسکمی)  و آزاد شدن مواد سمی از جمله ماده درد  یا      substance P  و جمع  شدن اسید لاکتیک در داخل عضله می شود و در نتیجه باعث تشدید کمر درد  میشود.

  • درد ناشی از تنگی کانال نخاعی معمولاً در مسیر چند ریشه عصبی  است. ممکن است دوطرفه باشد ولی با اینکه در  تنگی کانال نخاعی معمولاً سوراخ های دو طرف تنگ میشود ولی به دلایل ناشناخته‌ای علائم بیماری ممکن است یک طرفه باشد .

    در تنگی کانال نخاعی  شروع بیماری به تدریج ایجاد شده است و این بیماران معمولاً با خم شدن به جلودردشان کاهش پیدا می‌کند و با خم شدن به عقب دردشان افزایش پیدا کند . بنابراین در هنگام نشستن و دراز کشیدن و خم شدن به جلو چون ستون مهره در حالت فلکسیون قرار می گیرد درد بیمار  کم می‌شود ودر حالت  ایستادن و راه رفتن ستون مهره ها در حالت اکستانسیون قرار می گیرد  بنابرین درد بیمار بدتر میشود . بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند معمولاً به طور ناخودآگاه  در هنگام ایستادن و  راه رفتن به جلو خمیده میشوند  . به همین دلیل اینگونه از بیماران وقتی که ازچرخ های خرید استفاده می کنند مسافت  بیشتر از حالت عادی راه می‌روند . نکته دیگر در مورد بیماران تنگی کانال نخاعی لنگش متناوب است یعنی بیمار پس از طی مسافتی دچار خستگی گزگز و خواب رفتن اندام های تحتانی می شود که مجبور است چند دقیقه بنشیند و سپس به راه خود ادامه دهد.  بیماری که دچار تنگی کانال نخاعی است در شیب های  سربالایی بهتر راه  می رود تا زمینهای صاف و  شیب های  سر پایین زیرا  وقتی ما در  شیب سر  بالا میرویم ستون  مهره های ما به حالت خم شده به جلو در می‌آیند ( فلکسیون ) و بالعکس وقتی که در شیب سر  پایین راه می‌رویم  ستون مهره های ما به حالت خم شده به عقب ( اکستانسیون ) در می آید .

    بیماری تنگی کانال نخاعی هم در افراد مسن  و هم در افراد جوان دیده می‌شود بیماران که سن بالای ۵۵ سال باشند تنگی کانال نخاعی  دژنراتیو یعنی در اثر پدیده پیری و در افرادی که زیر ۵۵ سال باشد و تنگی نخاعی در اثر عیب مادرزادی ستون مهره ها به وجود می آید یعنی در این افراد ستون مهره ها به طور مادرزادی عمق  کمتری دارد عبارت دیگر کوچکتر ساخته شده است

    تنگی کانال نخاع ممکن است به دو نوع  مرکزی و محیطی تقسیم میشود در نوع مرکزی  مقطع عرضی ستون مهره ها تنگ شده میشود . در تنگی محیطی که اصطلاحا تنگی فورامن یا سوراخ بین مهره ای  نامیده می شود یعنی سوراخ های عصبی فقط تنگ شده است . تنگی کانال نخاعی در نوع دژنراتیو به علت هیپرتروفی شدن و افزایش حجم فاست ها یا  مفاصل بین مهره ای و نیز لیگامان زرد و نیز بیرون زدن دیسک بین مهره ای و کاهش ارتفاع دیسک  ایجاد می‌شود در حالی  که در تنگی محیطی یا تنگی سوراخ های بین مهره ای اشکال فقط در هیپرتروفی شدن مفاصل بین مهره ای و  برجسته شدن دیسک می باشد. تنگی کانال نخاعی مادرزادی معمولاً چندین سطح  را می گیرد ( هر 5 مهره کمری )ولی تنگی کانال نخاع دژنراتیو معمولاً ۲ یا ۳ سطح را می گیرد و نکته جالب این است که معمولاً ناحیه بین مهرهای L5-S1 دچار تنگی کانال نخاعی نمی‌شود.

     تنگی کانال نخاعی محیطی بیشتر با درد سیاتیکی و تنگی کانال نخاعی مرکزی بیشتر با لنگش متناوب مراجعه می‌کنند. کسانی که در لنگش متناوب دارند ممکن است بیماری عروقی اندام های تحتانی نیز داشته باشند یعنی شریان هایی که به اندام تحتانی خون می آورند دچار  تنگی شده باشد این گونه  افراد معمولا برخلاف کسانی که تنگی کانال نخاعی دارند در سربالایی بهتر راه  می‌رود تا سرازیری و نیز بلافاصله پس از شروع حرکت لنگش  ایجاد می‌شود و معمولا با چند دقیقه ایستادن  برطرف میشود در صورتی که در تنگی کانال نخاعی لنگش معمولاً چند دقیقه پس از راه رفتن بیمار دچار لنگش شود و لنگش  با نشستن بهبود پیدا میکند نه  ایستادن.

    جالب این است که بیمارانی که لنگش متناوب در اثر تنگی کانال نخاعی دارند هنگام  دوچرخه سواری یا کار با دوچرخه های ثابت مشکلی ندارند ( چون به جلو خم می شوند ) اما بیمارانی که  دچار لنگش متناوب به علت تنگ شدن شریان‌های اندام های تحتانی هستند هنگام دوچرخه سواری و یا  کار با دوچرخه های ثابت نیز دچار  است درد می شوند .

    در معاینه ای  که توسط جراح انجام میشود بالا آوردن پا هم در تنگی کانال نخاعی هم در دیسک موجب درد تیرکشنده در اندام تحتانی می شود که اصطلاحا این تست را  leg raise  test ) SLR ( Straight  مینامند .

    در بیماران مبتلا به دیسک با  گذشت زمان ممکن است در اثر چروک شدن دیسک به تدریج کاهش پیدا کنند در صورتی که بیماران تنگی کانال نخاعی با گذشت زمان معمولاً درد آنها ثابت و یا پیشرونده است (بهتر نمی‌شود)

    ۵ تا ۱۵ درصد کسانی که تنگی کانال نخاعی کمری دارند ممکن است تنگی کانال نخاعی گردنی نیز داشته باشند بنابراین ممکن است علائم درد گردن و اندامهای فوقانی نیز داشته باشد.

    اگر از  افراد داوطلبی که بالای ۶۰ سال است اگر آم آر آی MRI  بگیریم حدود یک چهارم این ها دچار درجاتی از تنگی کانال نخاعی هستند اما علامتی ندارند.

    اسپوندیلولیستزیس  یا لیز خوردگی مهره بیماری است که در اثر ترک خوردن  دو طرفه در  قسمت بین مفاصل  یا  Pars interarticularis به وجود می آید  و در  بعضی از مواقع در اثر شل شدن لیگامان های که دو مهره را مقابل هم نگه می‌دارند به وجود می آید.  بنابراین باعث لیز خوردن و حرکت مهره  بالایی روی مهره پایینی می‌شود.

    این  بیماران درد رادیکولر مانند بیماری پارگی  دیسک و  تنگی کانال نخاعی از نوع محیطی دارند  می باشد این بیماران کمتر دچار  لنگش متناوب می شوند . برخلاف دیسک درد بیمار نیز به طور یکنواخت ادامه دارد معمولاً بیمار در هنگام خواب نیز دچار درد کمر می‌شود این گونه بیماران اگر هم لنگش  متناوب داشته باشند معمولاً درد کمر یک علامت بارز در آنهاست .  بیمارانی که دچار تنگی کانال نخاعی هستند در هنگام خواب دچار  اسپاسم های  شدید عضلانی می شوند که  باعث بیدار شدن بیمار از خواب می شود.

    کسانی که دچار اسپوندیلولیستزیس یا لیز خوردگی مهره ها هستند  ، درد آنها در آخر روز به علت خستگی و لیز خوردن مهره جلو بیشتر است  تا صبح ها . و گاهی بیماران گام غلت زدن در خواب یا خم و راست شدن  صدای یک کلیک را در کمر خود میشنوند برخلاف تنگی کانال نخاعی این بیماران قامت خم شده به جلو هنگام راه رفتن یا ایستادن ندارند.

    در معاینه بیماران که دچار  لیز خوردگی مهره هستند قوس  کمر زیاد است و گاهی پله‌ای در معاینه کمر حس می شود

     

     

مقالات پربازدید