عفونت پس ار عمل ستون فقرات

عفونت ستون فقرات

هنوز ریت عفونت پس از عمل جراحی ستون فقرات تا ۲۰ درصد در مجلات پزشکی گزارش شده است . عفونت باعث موربیدیتی حاد یا مزمن بیمار میشود  و نیز  باعث مشکلات اقتصادی بر بیمار میشود

انسیدانس  و اپیدمیولوژی

میزان شیوع عفونت از نیم درصد تا ۲۰ درصد گزارش شده است (۱ تا ۷) و این رنج وسیع  به خاطر پیچیدگی کیس ها استفاده از وسایل و تشخیص  و تعریف عفونت و انواع  جراحی های  متفاوت است.  به طور کلی افزایش تهاجم و افزایش پیچیدگی جراحی باعث افزایش میزان عفونت میشود . در  سال‌های اخیر مطالعه توسط گروه تحقیق مورتالیتی و موربیدیتی اسکولیوز انجام گرفته است ریت  عفونت سطحی هشت دهم درصد و عفونت عمقی  را ۱.۳ دهم درصد ذکر کرده است.  این نشان می‌دهد که برخلاف گزارش های گذشته تکنیکهای پروفیلاکسی در حال بهبود است.

اصولا  اعمالی  مانند که از وسیله در آنها استفاده نمی شود ریسک عفونت  کم است .  در دیسککتومی و لامینکتومی  ریسک عفونت کمتر از ۳ درصد گزارش شده است.  با بکار گیری ایمپلانت  میزان  عفونت تا ۱۲ درصد افزایش پیدا کرده است  . ( 9-12 ) مطالعات اخیر نشان داده شده است که میزان عفونت در کسانیکه  وسایل به کار نبرد نبودند  1.8% و در کسانیکه ایمپلانت داشتند 2.4%  بوده است . (۸) ریت عفونت دیسککتومی 0.7%  است و استفاده از میکروسکوپ برای این روش ریت عفونت را  به ۱.۴ درصد می‌رساند.  در امریکا  میزان عفونت زخم  پس از لامینکتومی ۱.۵  درصد و با بکار بردن فیوژن بدون وسیله 2.1% بوده است . (۲۰)  در مطالعه دیگری میزان بروز عفونت پس از اعمال جراحی  دکتمپرشن 2.4%  درصد و پس از  فیوژن  3.5% درصد گزارش شده است و نشان داده شده است که فیوژن خود باعث افزایش ریت عفونت میشود. (۲۱)

به طور کلی تخریب نسج  نرم  ،زمان عمل طولانی ،خونریزی بیشتر ایجاد فضاهای مرده باعث افزایش ریسک عفونت می‌شوند (۲۲ تا۲۵).  در یک مطالعه حتی وقتی که ریسک فاکتورها را کنترل می کنند ، تهاجمی بودن بیشترین ریسک  فاکتور عفونت گزارش شده است. (۲۵)در مطالعه دیگری میزان عفونت را در بیمارانی که دیسککتومی به تنهایی می‌کنند کسانیکه  که با دیسککتومی و فیوژن میشوند را  مقایسه کرده است و  نشان داده شده است که ریت در دیسککتومی به تنها یک درصد است .  در حالیکه ریت عفونت در  فیوژن در ۶ درصد می باشد.  در گزارش های دیگر فیوژن بدون اینسترومنتیشن(بدون وسیله گذاری)نیز باعث افزایش عفونت از 0.4%  به 4.3% درصد می‌شود . (۲۶) استفاده از استخوانهایی که حیات ندارند در فیوژن باعث افزایش ریسک عفونت از یک درصد تا پنج درصد می شود ولی  مطالعات دیگر  نشان داد که ریت عفونت با استفاده از گرفت  استخوانی افزایش پیدا نمیکند. (۲۷ ۲۸)

کلونیزه شدن باکتری در وسایلی که در بدن بیمار کار گذاشته میشود تا ۵۰ درصد بیماران گزارش شده است  اما اکثر آنها باعث عفونت نمی شوند . ایمپلنت یک سطح آ واسکولار برای باکتری ایجاد می کند که باکتری بتواند گلیکوکالیکس تولید کند. گلیکوکالیکس ماده ای است که اجازه واکنش  سیستم دفاعی بدن در برابر میکروب را نمی دهد  و نیز  مانع اثر آنتی بیوتیک بر روی میکروب ها میشود .  علاوه بر این حرکات میکرو موشن  باعث آزاد شدن ذرات فلزات در زخم میشود که متالوزیس  نامیده میشود و باعث ایجاد  گرانولوما می‌کند  که خود ممکن است   محلی  مناسب برای رشد  باکتری باشد . تئوری های دیگری مانند  سرو  مای بعد از عمل  افزایش التهاب در نسج نرم در اثر کشش بیشتر عضلات پس از وسیله گذاری  نیز علت  افزایش ریسک عفونت گزارش شده است.  میزان عفونت گزارش شده  پس از وسیله گذاری 2.8%  درصد تا ۶ درصد گزارش شده است . ( ۹،  ۳۰ ، ۲۹) .   اکثر مقالات  میزان عفونت پس از به کار گرفتن وسایل در ستون مهره ها را  بین ۵ تا ۶ درصد ذکر کرده اند (۱۹ ۲۹ ۳۲).

یمارانی که پس از تروما مورد عمل جراحی قرار می گیرند میزان عفونت پس از عمل در آنها بالاتر است و علت آن کار این است که در این  بیماران به علت ضربه ای  که به  آنها وارد شده نسج  نرم غیرحیاتی و بدون عروق  بیشتری دارند و  همچنین هیپوکسی لوکال باعث نکروز شدن نسج نرم  و اسیدوز  و هماتوم می ‌شوند و  مجموعه این ها باعث می شود که سیستم ایمنی کمتر کار کند و باکتری فرصت ها افزایش پیدا میکند. (۳۳)  

. به طور کلی  در بیمارانی که دچار  تصادف های شدید میشوند  ، یک حالت   التهابی شدید ( Hyperinflammatory ) ایجاد میشود و باعث و تغییر  در سطح سیتوکینین  می شود و در واقع باعث  عدم تعادل و کاهش فعالیت سیستم ایمنی و  باعث افزایش عفونت میشود. (۳۴) وجود علائم عصبی باعث به طور چشمگیری  میزان عفونت بعد از جراحی را افزایش می‌دهد .  وجود عفونت هم باعث اختلال در سیستم نورولوژیک میشود (۳۶)  . در یک مقاله در  ۲۵۶ بیماری که به علت تروما مورد عمل جراحی قرار گرفتند ریت عفونت زخم ۹.۴ درصد بوده است در حالی که در بیمارانی که به طور الکتیو در همان بیمارستان مورد عمل جراحی قرار گرفتند عفونت 3.7% بوده است . (۳۷) مطالعات دیگر نشان داده شده است که میزان عفونت  در عمل های جراحی  پس از تراما بالا تر ا ز الکتیو و  ۹ درصد تا ۱۵ درصد است  . ( ۳۹ ۴۰ ۹).  البته گزارش هایی هم وجود دارد که نشان میدهد تراما ریت عفونت را بالا نمی برد در یک مطالعه گزارش کرده که  ریت عفونت هم در بیماران تراما و هم  بیماران الکتیو مشابه و  4.6% بوده است .( ۳۸)  

عمال جراحی که راه جلوی ستون مهره ها یا آپروچ  قدامی انجام می گیرد میزان عفونت کمتر از اعمال جراحی است که از راه خلفی انجام می گیرد.  ریت عفونت پس از عمل جلوی ستون مهره های گردنی بسیار کم و  از 0% تا 1% گزارش شده است . (۴۲ تا۴۴) در اعمال از  راه جلو در کمر و ناحیه توراسیک انجام می گیرد نیز ریت عفونت کمتر است ، بطوریکه  تقریباً میزان عفونت نصب روش‌های خلفی  است . علت کم بودن عفونت  در عمل جراحی از راه اقدامی ، وجود خون رسانی بیشتر به تنه  ستون فقرات در جلو مهره ها و کاهش فضای مرده است .  مخلوط عمل جلو و قدامی هم باعث افزایش ریسک عفونت میشود. (۸ ۴۵)

با  پیدایش اعمال کم تهاجمی در جراحی  مهره‌ها مطالعاتی در مورد میزان عفونت پس از جراحی انجام گرفته است.  چندین مطالعه  نشان دادند که ریت عفونت پس از اعمال جراحی کم تهاجمی کم تر از عمل باز است .  در یک  مطالعه مولتی سنتر که در ۱۳۸۸ بیمار  انجام گرفته میزان عفونت پس از عمل جراحی کم تهاجمی  0.74%  برای فیوژن و 0.1% برای دکامپرشن به طور کلی    2.2%  بوده  است (46) .  در یک مطالعه  نشان داده شده است که عمل جراحی کم تهاجمی مانند فیوژن بین مهره ای ترانس فورامینال میزان عفونت  کمتری دارد در مقایسه با فیوژن بین مهره ای باز  .  در یک مطالعه نشان داده شده است که ریت عفونت  در اعمال کم تهاجمی 0.6% و  در عمل باز ۴ درصد بوده است . (۴۷) در حالی که از مطالعه دیگری نشان داده است که میزان  عفونت در اعمال کم تهاجمی نیز قابل ملاحظه بوده است . در این مطالعه ریت عفونت در اعمال کم تهاجی 4%  و در اعمال باز ۷ درصد گزارش شده است(۴۸ ) بعضی   مطالعات نشان دادند که تفاوت بین میزان عفونت در روش های  کم تهاجمی و روش های  باز وجود ندارد و هر دو به یک اندازه بوده اند (۴۹ و۵۰)  .  از نظر پیدایش عفونت در یک سطح معمولا تفاوتی بین اعمال  کم تهاجمی و  عمل باز نیست  ولی برای چندین سطح  در عمل کم تهاجمی میزان عفونت کمتر از عمل باز  است. ( ۴۷ ۴۹ ۵۱)

ریسک فاکتور ها نقش مهمی در عفونت ستون مهره ها دارند.    عده ای از این ریسک فاکتورها قبل از عمل جراحی قابل تغییر هستند.  ریسک فاکتور های   قابل تغییر شامل سیگار کشیدن ، چاقی ،طول جراحی، کاتتر داخل مثانه طولانی، بستری شدن طولانی سوءتغذیه هستند . جراح و بیمار باید با همکاری هم  آنها را  متعادل کنند . بیماران دیابتی که کنترل خوبی ندارد احتمال  ۱۷ درصد عفونت پس از عمل دارند .

مطالعات   نشان دادند  که ارتباط قابل توجهی بین دیابت و عفونت بعد از عمل وجود دارد . بطور کلی  دبایت  عفونت زخم پس از جراحی  را ۳ برابر و درمطالعه دیگر نشان دادند که 4.1 برابر  می کند . (۵۲   ۲۸)  

قند خون بالای ۲۰۰ ممکن است باعث مهار شدن سیستم ایمنی بدن شامل کموتاکسی  سلولی و فاگوسیتوز ‌شود . علاوه بر این دیابت  فرد را مستعد بیماری های مزمن مانند فشار خون ، بیماری های قلبی و نارسایی کلیوی می کند . این بیماری های عمومی باعث می شود که واسکولاریتی و تغذیه نسوج  دچار اختلال بشود و باعث افزایش عوارض  عمل از جمله عفونت شود .

بنابراین کنترل دقیق قند خون برای مدتی میتواند  عفونت های موضعی و مربیدیتی بیماران  را کم کند  . به طور کلی دیابت  باعث افزایش عوارض عمل مخصوصاً در عمل جراحی کمری   از راه پشت  می‌شود . ( Posterior lumbar approach )

سوء تغذیه یکی از علت‌های شناخته نشده است که باعث اختلال در جوش خوردن زخم می‌شود و در یک مطالعه  حدود ۲۵ درصد بیمارانی که تحت عمل فیوژن قرار گرفتند  دچار سوء تغذیه بودند . (۵۳) در این مطالعه که  در ۱۱۴ بیمار انجام گرفت ۱۱ مورد از ۱۳ عارضه در بیماران سوء  تغذیه اتفاق افتاد . طبق این مطالعه   در بیمارانی که به طور الکتیو  مورد عمل جراحی قرار گرفتند سوء تغذیه  ۱۵  برابر احتمال عفونت را بالا برده است .  تشخیص سوء تغذیه شامل : سطح آلبومین کمتر از سه و نیم گرم در دسی لیتر ، کاهش وزن سریع  بیش از ۵ کیلوگرم  ،  سطح ترانسفرین کمتر از  ۱۵۰ میلی گرم در دسی لیتر ، محیط بازوی کمتر از ۸۰ درصد نرمال و تعداد لنفوسیت های کمتر از ۱۵۰۰ در میلیمتر  مکعب است .  (۵۳)

چاقی یکی از ریسک فاکتورهای مهم در پیدایش عفونت پس از عمل جراحی می‌باشد  (   ۵۴ تا  ۵۶) . در این  مطالعات  نشان داده شده است که نحوه پخش چربی در بدن بیشتر BMI  در پیدایش عفونت موثر است.   برای مشخص کردن میزان چاقی فاصله پوست تا لامینا و نیز ضخامت چربی زیر پوست را در ام آر آی بیماران    اندازه گیری  میکنیم . (۵۷)

بیماران چاق اکثر نیاز به دیسکسیون وسیعی دارند و نسج  چربی آنها  عروق کمی دارد بنابراین  عمل جراحی  باعث نکروز چربی شده و محیط مناسبی برای رشد باکتری ها فراهم میشود  . علاوه بر آن افزایش زمان عمل و افزایش میزان خونریزی در افراد چاق ریسک عمل را افزایش میدهد . چاقی به خودی خود نیز  یک ریسک فاکتور برای  سوء تغذیه دیابت و بیماری های عمومی می باشد که باعث التیام اختلال در التیام زخم می شود.  علاوه بر آن دیابت  سیستم ایمنی را ضعیف میکند .

سیگار یکی از ریسک  فاکتورهای مهم برای پیدایش عفونت بعد از عمل است. (۲۲  ۲۳). بنابرین   قطع سیگار قبل از اعمال جراحی توصیه می شود . در تمام بیماران قبل از جراحی الکتیو عفونت ها چه در ستون مهره  و چه در جاهای دیگر باید تشخیص داده شده  و درمان بشوند (۱۱ ۱۲ ۴۲ ۵۸)

ریسک فاکتورهای غیر  قابل

ریسک فاکتورهای غیر  قابل تغییر مانند روماتوئید آرتریت  ،  نارسایی آدرنال ، استفاده طولانی از کورتون ،ایدز  ، بد خیمی ها   ممکن است بیمار را در معرض عفونت قرار دهند . ( 59 تا 61   ) .

بنابراین باید از شرایط بیمار را تا حد امکان تعدیل کنیم تا کمترین میزان عفونت و عارضه را داشته باشد .  گرچه سن  به تنهایی ریسک فاکتور نیست ولی عفونت پس از جراحی در افراد مسن به علت داشتن بیماری های دیگر بالاتر از افراد جوان است.

عمل جراحی تومورهای ستون مهره ها نیز میزان عفونت پس از جراحی را زیاد میکند (۶۳ ۶۲) . بیمارانی که قبل یا بعد از جراحی رادیاسیون موضعی می گیرند در خطر ریسک عفونت هستند  . (۶۴)     جراحی در نسجی که  قبلا مورد رادیوتراپی قرار گرفته است باعث افزایش ریسک عفونت می شود . به طور کلی توصیه می شود که جراحی ۶ تا ۱۲ هفته بعد از رادیاسیون انجام میشود در بیمارانی که لازم است  بعد از جراحی مورد رادیاسیون قرار بگیرند نیز توصیه می شود که سه هفته رادیوتراپی به تاخیر بیافتد تا زخم  بیمار التیام پیدا کند.

میکروبیولوژی

 سه تئوری برای عفونت های بعد از عمل وجود دارد:  ۱ ورود مستقیم میکروب به داخل فیلد عمل 2-  آلوده شدن بیمار در طول بعد از عمل جراحی ۳ - گسترش خونی (۶۵ تا ۶۹)  ا ز میان این سه مکانیسم ورود مستقیم میکروب به داخل زخم شایع‌ترین  راه است به همین دلیل  جراحی در شرایط کاملا استریل انجام می گیرد و از آنتی بیوتیکهای پروفیلاکسی باید استفاده بشود . کوکسی های گرم مثبت شایع‌ترین پاتوژن مسئول عفونت های حاد پس از عمل می باشند . شایع‌ترین میکروبی  که شرح داده شده است استافیلوکوکوس اورئوس  است که باعث بیش از نیمی از عفونت‌های ستون مهره ها می باشد . (۲۹ ۴۳ ۵۵) . کوکسی های گرم مثبت دیگر که باعث عفونتهای جراحی میشود شامل استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس ، استرپتوکوک بتا همولیتیک است . از  میکروب های گرم منفی شامل :

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae  ,  Enterobacter cloacae, Bacteroides, and Proteus species  

 

در افرادی که نقص ایمنی دارند جراح باید به فکر عفونت های قارچی پس از عمل باشد زیرا درمان آنها از درمان عفونت‌های باکتریال متفاوت است . (۷۰)

میکروبیولوژی عفونت می‌تواند تحت تاثیر محل آناتومیک جراحی قرار گیرد. آلوده شدن مدفوع  زخم با مدفوع یکی از علل عفونت در جراحی های پایین کمر و ساکروم می باشد . بیمارانی که بی اختیاری ادرار و مدفوع دارند ممکن است با مستعد عفونت های گرم منفی مخصوصاً در اعمال پشت ستون مهره ها ی کمری  باشند  . عفونت هایی که بیش از یک سال بعد از عمل جراحی رخ می‌دهند معمولا ویرولانس کمی دارند و شامل

 
coagulase-negative staphylococcus, Propionibacterium acnes,   and diphtheroids

عفونت های استافیلوکوک های کوآگولاز منفی   پروپیونوباکتریوم  آکنه و دیفتروئید ها هستند . این میکروارگانیسم ها به عنوان فلور نرمال پوست هستند و در مواردی که درن را طولانی نگه میداریم  ممکن است که باعث عفونت ها ی دیررس  بشود.  میکروب های با ویرولانس کم معمولا سریع به وسیله سیستم ایمنی بدن جمع آوری میشوند و معمولا باعث عفونت کلینیکی نمیشوند.

 در یک مطالعه رتروسپکتیو نشان داده شده است که عفونت هایی که  یک سال بعد از عمل جراحی به وجود امده مبکرو بها باید حد اقل یک هفته در محیط کشت بمانند تا رشد کنند . باید  توجه داشت  به که محیط کشت پروپیونوباکتریوم  آکنه باید حداقل ۱۳ روز بماند تا رشد کند . (۷۲)

گسترش خونی میکروب ها نیز می تواند باعث عفونت محل عمل بشود .  این میکروبها معمولاویرولانس  بالایی دارد و شامل گرم نگاتیوها هستند. افرادی که  رگهای مکرر  برای آنها  گرفته میشود و یا از   داروهای داخل وریدی  طولانی استفاده می کنند همچنین بیمارانی که به مدت  طولانی در بیمارستان بستری هستند شانس گرفتن این نوع عفونت ها  را دارند.(55)

علائم کلینیکی

شایعترین علامت کلینیکی عفونت های بعد از عمل درد   است . مخصوصا وقتی بعد از عمل یه مدت درد نداشته است و سپس دچار درد  افزایش یابنده میشود . بیماران به تدریج بعد از یک یا دو ماه بعد از عمل دچار افزایش  درد میشوند. درد معمولاً شدید است و همراه با علائم عمومی است .

عفونت های سطحی معمولا در طول دو هفته اول بعد از جراحی به صورت درد لوکال قرمزی و گرمی و  ترشح خود را نشان میدهد . علائم عفونت های سطحی وقتی که با علائم عمومی همراه باشند و ممکن است خود نشانه عفونت های عمقی باشند که نیازمند به درمان‌های تهاجمی‌تر هستند . عفونت های سطحی در روزهای اولیه بعد از عمل  که با افزایش درد محل عمل و علائم سیستمیک نیستند معمولا با  پانسمان های مکرر وآنتی بیوتیک خوراکی به مدت  دو هفته درمان می شوند.

اگر  علیرغم درمان های لوکال و  طبی ترشح زخم بعد از مدتی  ادامه یابد  و  درد محل عمل افزایش پیدا کند  یا بیمار علائم عمومی پیدا کند باید فرض را بر عفونت عمقی  زخم گذاشت  . گاهی عفونت های عمقی بدون ترشح و  علائم عفونت های  سطحی هستند .

تب شایع ترین علامت سیستمیک است ، گرچه بسیاری از بیمارانی که عفونت عمقی  دارند ممکن است علائم سیستمیک نداشته باشد گاهی علائمی مانند لرز ، تعریق ،بی حالی ، درد عضلانی اضافه میشود و در  اگر عفونت به موقع دریمان نشود در نهایت ممکن است به نارسایی چندین عضو و مرگ منجر بشود . گاهی لازم است که بیمار به اتاق عمل برده شد و مورد دبرید مان قرار گیرد .  عفونت‌های دیررس معمولا بیشتر از دو ماه بعد از جراحی ایجاد میشود و تشخیص آنها مشکل است.  اینها  معمولاً علائم واضحی ندارند و زخم بیمار نیز جوش خورده است االبته در بعضی موارد گرچه زخم جوش خورده است ممکن است تغییرات در پوست از قبیل اریتم و قرمزی و حساسیت دیده شود افزایش درد در محل عمل و یا وجود علائم عمومی ممکن است نشانه عفونت دیررس  باشد . در بیمارانی که مورد عمل قسمت قدامی گردن قرار می گیرند پیدایش علائمی مانند اختلال در بلع پیشرونده می توانند نشانه آبسه رتروفارنژیال باشد . اینگونه بیماران گاهی با  تب و ترشح زخم مراجعه می‌کند ولی معمولا عفونت های شدید در اعمال جراحی جلویی گردن شایع نیست.

علائم آزمایشگاهی

علایم آزمایشگاهی یکی از اولین وسایل تشخیصی عفونت های بعد از عمل جراحی می باشد.  که شامل شمارش گلبولهای سفید ، اندازه گیری سرعت رسوب گلبول های قرمز (ESR) و سی  راکتیو  پروتئین C-reactive protein (CRP) می‌باشد .  این آزمایشات  وقتی که به تنهایی استفاده می شوند ممکن است ارزش خاصی نداشته باشند ولی وقتی همه اینها با هم استفاده میشود و یا در طول زمان بالا میروند  ممکن است که نشانه عفونت باشند .  بالا بودن تعداد گلبولهای سفید  اندیکاسیون مطلق عفونت نیست  . ویرولانس پاتوژن مقاومت و پاسخ میزبان در  افراد مختلف  متفاوت است.  در مراحل اولیه پس از عمل استرس جراحی ممکن است باعث افزایش  تعداد گلوبولهای  سفید در خون بشود . به علاوه  بالا نرفتن گلبول های سفید هم او معمولا نشانه عدم وجود عفونت نیست مخصوصاً در بیمارانی که دچار نقص ایمنی هستند.

سرعت رسوب گلبول های قرمز بعد از عمل جراحی ستون مهره ها  بدون عفونت نیز ممکن است افزایش پیدا کند و  ممکن است تا چند هفته پس از عمل جراحی پایین نیاید . در یک مطالعه نشان داده شده است (ESR) به ندرت بیشتر از ۲۵ میلیمتر در ساعت بالا می رود و معمولا سه هفته طول میکشد تا  پایین بیاید (۷۳). در   مطالعه  دیگر نشان داده شده است که   ESR  تا   ۶ هفته پس از عمل جراحی ممکن است پایین نیاید . ( ۷۴)   یک مطالعه  نشان داده است که بالا رفتن ESR ارتباط به میزان  تهاجمی بودن جراحی دارد با اعمال جراحی تهاجمی  بیشتر از اعمال جراحی کم تهاجمی بالا می‌رود. (۷۵)

در هر حال بالا رفتن ESR نشانه از نشانه های حساس عفونتهای  پس از عمل ستون مهره ها می باشد به طوری که تا ۹۰ درصد بیمارانی که عفونت ستون مهره ها دارند ESR بالا می‌رود. (۷۶) علاوه بر آن در یک مطالعه نشان داده شده است اگر پس از درمان عفونت در یک ماه  ESR ۲۵ درصد سقوط کند نشانه موفق بودن درمان طبی میباشد. (۷۷)

CRP هم مانند ESR در روزهای اول عمل بالا میرود ولی برخلاف ESR سریعتر به حالت طبیعی برمیگردد.  در عمل های جراحی بدون عفونت سطح CRP  معمولا در روز سوم بعد از عمل به حداکثر خود می‌رسد و در روز دهم تا چهاردهم به دوران قبل از عمل برمیگردد.  به همین جهت است CRP اندیکاتور حساس تری برای عفونت، مخصوصا در تشخیص عفونت های حاد و تحت حاد نسبت  به  ESR است به کارمیرود(۷۴ ۷۸۷۵ ۸۰  ).  

بالا بودن بیش از حد  CRP و  ESR  ممکن است نشانه عفونت باشد . و علاوه بر آن بعد از شروع درمان با اندازه گیری های متوالی آنها  می‌توان به پاسخ درمان پی برد .  کشت  میکروب مسئول عفونت  یک مرحله حساس در درمان عفونت های بعد از عمل می باشد.  کشت هایی  که از زخم های سطحی گرفته می شود اغلب آلوده به فلور طبیعی پوست می باشد و ممکن است تشخیص را دچار اشکال کند .  بعضی از مقاله ها پیشنهاد کرد ه اند  که تحت نظارت سیتی اسکن  یا فلوروسکوپی  با سوزن اقدام به آسپیراسیون زخم  و  گرفتن کشت از عمق زخم شود . اگر قبل از شروع آنتی بیوتیک کشت خون انجام شود ممکن است که ارگانیسم  مسئول را نشان بدهد . در حالی عفونت های خودبخودی اسپوندیلو دیسکیت  کشت خون در ۴۰ تا ۶۰ درصد موارد مثبت است اما در عفونت های پس از جراحی  ستون مهره ها ، کشت خون درصد کمتری مثبت میشود. (۸۱۷۶)

اگر کشت خون مثبت شود معمولا ارگانیسم تشخیص داده می شود و دیگر نیازی به آسپیراسیون محل عمل نیست.  اما در عفونت های چند میکروبی نشان داده شده است که این کار باعث شده است که ارگانیسم مسئول عفونت ستون مهره ها مشخص نشود. (۸۲) دقیقترین کشت  هنگامی است که دبریدمان انجام  می شود مشروط بر اینکه از آنتی بیوتیک استفاده نشده باشد. البته این کار ریسک های خاص خود را دارد .

تصویر برداری

 رادیوگرافی ساده اولین اقدام در بررسی برای عفونت های بعد از عمل ستون فقرات  می باشد.  یا فته های  رادیوگرافی ساده معمولاً ناچیز است و یک ماه طول می کشد تا علائم رادیوگرافیک عفونت ظاهر شود .( ۸۰) لق شدن وسایلی که در داخل ستون مهره ها کار گذاشته شده و ایجاد لیز  استخوانی در اطراف آن ها ممکن است نشانه عفونت باشد.

 

باریک شدن فضای دیسک اولین علایم رادیوگرافی در دیسکیت بعد از عمل می‌باشد . این تغییرات معمولا در طول ۴ تا ۶ هفته طول میکشد تا انجام شود . بعلاوه   تشخیص عفونت اولیه فضای دیسک از   تغییرات دژنراتیو ممکن است مشکل باشد .  تورم نسج نرم پاراورتبرال ممکن است نشانه وجود آبسه مخصوصاً در فضای رترو فارنژال  یا عضلات پارااسپاینال باشد.  یافته های رادیوگرافی   reactive bone formation, endplate destruction, osteolysis, and deformity

 نشانه عفونت های شدید است که  معمولا دو ماه طول می‌کشد تا ایجاد شود.

سیتی اسکن جزئیات بهتری از آناتومی را  نمایان می‌کند و علائم اولیه عفونت  را قبل از رادیوگرافی ساده نشان می‌دهد . تغییرات End palte یا صفحه انتهایی  ، لیز استخوانی و تجمع مایع در بافت نرم می تواند نشانه عفونت محل عمل  باشد،  وقتی که عفونت پیشرفت می کند تخریب بیشتری در استخوان و دیسک دیده می شود . اما در سی تی اسکن  آرتفکت  در اثر به کار بردن وسایل فلزی ایجاد میشود . تحت نظارت سی تی اسکن می توان  آسپیراسیون میکروب ها و کشت آنها یا بیوپسی نسج نرم انجام شود .  

طب هسته ای

در کسانی که دچار عفونت شده اند  در طب هسته ای برخلاف ام آر آی و سی تی اسکن  معمولا اغلب غیر اختصاصی هستند و ممکن است افزایش جذب را در اطراف محل استخوان نشان بدهند. (۸۰) اگرچه گالیم  ۶۷  و تکنسیم ۹۹ علائم عفونت را نشان می‌دهند اما  ارزش تشخیصی آنها زیاد نیست .  معمولا   اسکن  گالیوم در تشخیص افتراقی عفونت از تغییرات بعد از عمل موثر نیست  (۸۴) گلوبول های  سفید نشان دار شده با ایندیوم ۱۱۱ به خاطر اینکه غیر اختصاصی هستند اغلب استفاده چندانی در تشخیص عفونت ندارند .  سیپروفلوکساسین نشان دار شده با تکنسیوم است همراه با اسپکت توموگرافی می شود مخصوصاً اگر بعد از شش ماه بعد از جراحی انجام  شود اختصاصی بودن و حساسیت تست را  بالا میبرد.  (۸۵)

اسکن  PET    که از فلوئورو داکسی گلوکز استفاده میکند در  مواقعی که ام آر آی قابل قضاوت نیست کمک‌کننده است  (۸۷  و ۸۶ ۸۸).

 ام آر آی با و بدون تزریق مهم‌ترین ویسله  تشخیصی در عفونت های بعد از عمل است.  ام آر آی حساسیت ۹۳ درصد و اختصاصی بودن ۹۶ درصد در تشخیص عفونت های بعد از عمل جراحی دارد. (    ۸۹تا ۹۱)

در روزهای اولیه بعد از عمل مانند تمام وسایل تشخیصی ، در ام آر آی تشخیص  تغییرات غیر عفونی بعد از عمل از عفونت مشکل است . بنابراین دقت مطالعه بستگی به زمان دارد که جراحی انجام گرفته است.  وسایل به  کار برده شده در ستون فقرات  باعث محو شدن تصویر میشوند .  ام آر آی استئومیلیت دیسکیت  و آبسه را با دقت بالایی میتواند تشخیص بدهد.  آبسه اپیدورال در ام آر آی T1 به صورت تجمع مایع ایزو اینتنس دیده می شود و در ام آر آی T2 به صورت افزایش اینتنسیتی است.  در ام آر آی بعد از تزریق در T1  آبسه اپیدورال به صورت پر رنگ شدن حلقه مانند ظاهر میشود . استئومیلیت در T1به صورت کاهش اینتنسیتی در T2 و افزایش اینتنسیتی است و معمولا اختلاف بین ساختمان دیسک و مهره دیده نمی شود . (۹۰ تا ۹۲)

در یک مطالعه تغییرات بعد از عمل در ام آر آی را با دیسکیت ثابت شده بررسی کرده‌اند  قابل اعتماد ترین تفاوت بین دیسکیت و تغییرات بعد از عمل افزایش سیگنال شدت سیگنال در تنه مهره هم  در ام آر آی T1 و هم  افزایش سیگنال در دیسک و تنه مهره در  ام آر آی T2 می باشد ۹۳

تقسیم بندی

 تقسیم بندی عفونت های بعد از عمل بر مبنای محل آناتومیکی به دو دسته سطحی . عمقی  تقسیم می شود یا از لحاظ زمان  به دو دسته زودرس و دیررس تقسیم می شود.

آقای تالگوت  32 بیمار را که دچار عفونت بعد از عمل جراحی پس از فیوژن و اینسترومنتیشن شده بودند را  بررسی کرد و سیگار کشیدن یک ریسک فاکتور مهم در عفونت های بعد از عمل بود . او بر حسب شدت عفونت آنها را به چندین دسته تقسیم کرده است . 1-  عفونت های سطحی  و عمقی  که با یک نوع میکروب ایجاد میشوند این  گروه  بیماران با یک بار شستشو و دبریدمان دوختن زخم و گذاشتن درن خوب شدند . گروه 2-   بیماران عفونت های عمقی که با چند میکروب  ایجاد میشوند .  این عفونت نیاز به حداقل ۳ بار شست و شو و دبریدمان در اتاق عمل داشتند  در این گروه  سیستم شستشوی مداوم در بخش   بهتر بود تا شستشوی هنگام عمل گروه   ۳   عفونت های عمقی با چند میکروب مقاوم ایجاد میشود که باعث نکروز عضلانی می شود.گروه  سوم درمان مشکلی داشتند و  پیش آگاهی بدی داشتند. سیستم ایمنی بیمار نیز در درمان عفونت  بعد از عمل مهم است  . از نظر سیستم ایمنی بیماران به سه دسته تقسیم می شوند گروه اول بیمارانی هستند که سیستم ایمنی کاملاً طبیعی دارند سیگار نمی‌کشند .این گروه بهترین پیش آگهی را  دارند . دسته دوم بیمارانی که سیگار می کشند یا بیماری‌های سیستمیک مانند دیابت دارند اینها پیش آگهی بدتری دارد و دسته سوم بیمارانی هستند که معنی آنها مختل است یا دچار سوء تغذیه هستند. این گروه بد ترین  پیش آگهی را دارد ۹۴.

پیشگیری

 استفاده از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی قبل از عمل جراحی توصیه می شود . ولی هنوز مطالعه نوع ۱ اثر آن را تایید نکرده است . در مطالعه متا آتالیز که  از ۶ مطالعه راندوم  به دست آمد نشان داده شده‌است  که ریت عفونت  بعد از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی  بوده ۲/۲ درصد است و بدون آنتی بیوتیک 5.9% بوده است. (۹۵)

در مطالعه دیگری هم که به صورت رندم انجام گرفته است در  بیمارانی که از سفالوسپورین  ‌ها قبل از عمل استفاده شده میزان عفونت ۳ درصد و در بیمارانی که آنتی بیوتیک استفاده نشده است  2/9% بوده است . (۹۶)

باز هم در یک مطالعه دیگری اثر سفازولین را با پلاسبو در ۱۴۱ بیمار مقایسه کردند و دیده اند  در کسانی که پلاسبو گرفته بودند میزان عفونت ۱۲.۷ درصد و در کسانی که سفازولین گرفته بودند میزان عفونت ۴.۳ دهم درصد بوده است. (۹۷)

آنتی بیوتیک پروفیلاکسی باید هنگام عمل غلظت کافی در محل عمل  داشته باشد و مناسب برای شایع‌ترین میکروبهای مسئول عفونت بعد از عمل جراحی باشد . به همین جهت توصیه می شود که آنتی بیوتیک ۳۰ دقیقه تا یک ساعت قبل از عمل تزریق شود تا در محل عمل هنگام انسزیون پوست در محل عمل به غلظت کافی برسد. با طولانی شدن عمل سطح آنتی بیوتیک در سرم و بافت ها کاهش پیدا میکند. (۹۹و۱۰۰)

بعضی از مولفین در  عمل های طولانی توصیه می کنند که ۴ ساعت بعد از جراحی دوز آنتی بیوتیک تکرار شود . هرچند مطالعات محدودی که وجود دارد نشان داده شده است که این کار باعث کاهش قابل توجهی در میزان عفونت نمیشود. (۱۰۱ تا ۱۰۳)

 

در یک مطالعه رتروسپکتیو در ۴۳۳ بیمار که هم آنتی بیوتیک قبل از عمل و هم بعد از عمل دریافت کرده بودند را با ۲۰۱ بیماری که فقط یک دوز  آنتی بیوتیک قبل از عمل  دریافت کرده بودند مقایسه کردند و دیدند که تفاوت قابل ملاحظه ای در میزان عفونت  در دو گروه ملاحظه نشد.(101)

از میان آنتی بیوتیک ها سفالوسپورین های نسل یک آنتی بیوتیک خوبی برای پروفیلاکسی هستند زیرا اثرات خوب میکروب کشی روی دو عامل مهم عفونت های بعد از عمل که شامل استافیلوکوکوس  اورئوس و  اپیدرمیدیس است دارند.

علاوه بر این آنها اثر میکروب کشی روی میکروبهای  گرم منفی شایع مانند  Ecoli Proteus  به همین جهت و از میان آنها سفازولین به علت رسیدن سریع سطح خونی و غیر گران بودن بیشترین آنتی بیوتیک است که مصرف می شود. علاوه بر این سفازولین نیمه عمر طولانی تری نسبت به آنتی بیوتیک های دیگر دارد و قدرت نفوذ آن در داخل دیسک و استخوان  بیشتر از آنتی‌بیوتیک‌های دیگر است. ( ۹۷ و ۱۰۴ و ۱۰۵)

با افزایش سن و کاهش واسکولاریتی میزان نفوذ آنتی بیوتیک در داخل دیسک کم می شود. علاوه بر آن دژنره شدن خود دیسک نیز باعث می شود که آنتی بیوتیک به حدی که بتواند میکروب کشی داشته باشد در داخل دیسک  نرسد.

ورود آنتی بیوتیک به داخل دیسک از طریق دیفیوژن پاسیو از استخوان ها و غضروف های اند پلیت و نیز از آنولوس فیبروزوس است . (۱۱۳)

مطالعات نشان دادند که نفوذ سفازولین به داخل دیسک خوب است هرچند غلظت آن در آنولوس بیشتر از نوکلئوس است. (۱۰۴ ۱۰۶ ۱۰۷)

مطالعات نشان داده اند که دیسک شارژ مثبت دارد بنابراین آنتی بیوتیک هایی که مولکولهای آن ها بار الکتریکی منفی دارند می ‌توانند به غلظت کافی داخل دیسک برسد. (۱۰۴  و ۱۰۶ و ۱۱۴)

آنتی بیوتیک هایی که بار الکتریکی مثبت دارند مانند جنتامایسین و وانکومایسین  به طور آزاد نفوذ به داخل آنولوس و نوکلئوس  می کند در حالی که آنتی بیوتیک هایی که بار منفی دارند مانند پنی سیلین ها در آنولوس یافت می‌شوند ولی در نوکلئوس یافت نمی شود.

در یک مطالعه که بر روی ۱۱۷۲ بیمار انجام گرفته ۱۱۳۴ نفر آنها آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک به صورت اسفنج های کلاژنی  آغشته به آنتی‌بیوتیک در داخل فضای دیسکی گذاشته شدند . در این بیماران میزان عفونت صفر   درصد عفونت بود ، در حالی که بیمارانی که آنتی بیوتیک وریدی گرفته بودند ۳.۷ درصد عفونت داشتند ولی به هر حال به کاربردن جنتامایسین محدودیت های خاص خود را دارد.( ۱۱۵)

چندین مطالعه نشان داده است که بکار بردن پودر وانکومایسین در داخل زخم باعث کاهش میزان عفونت‌های استافیلوکوکی بعد از عمل هم در اعمال خلفی گردن به هم در اعمال خلفی کمر می‌شود .( ۱۱۶تا   ۱۲۳ )

در مطالعات حیوانی بر روی خرگوش نیز نشان داده شده است که پودر وانکومایسین در پیشگیری از عفونت‌های استافیلوکوکی موثر است . (۱۲۴)

مطالعات نشان دادند که استفاده از پودر وانکو مایسین به طور کلی خطرات زیادی در اطفال و بالغین دارد . (۱۱۶ ۱۱۷ ۱۲۷ ۱۲۸)

هماتوم که محیط بسیار مناسبی برای میکروب می باشد . بنابرین  یکی از دلایل به کار بردن درن  در اعمال جراحی جلوگیری از وجود هماتوم در داخل زخم است .

برای پی‌بردن به اثر هماتوم در ایجاد عفونت در چند مطالعه در  اعمال وسیع ستون مهره ها انجام گرفت تغییری در میزان عفونت در کسانی که از درن  استفاده شده بودند و استفاده نشده بودن ملاحظه نشد .( ۱۲۹ ۱۳۰ ۱۳۱)

در سال های اخیر ارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک که در رأس آنها استا فیلکوک مقاوم به متی سیلین است رو به افزایش است. عفونت هایی که با این نوع میکروب ها ایجاد می شوند مورتالیتی و موربیدیتی بیشتری دارند و این عفونت‌ها در کسانی دیده می‌شود که از آنتی‌بیوتیک‌های طولانی استفاده کردند یا  سوند فولی  یا کاتتر های داخل رگ دارند ، سن بالا دارند  و یا در آی سی یو بستری هستند.

اخیراً شستشوی زخم حین  عمل برای جلوگیری یا درمان عفونت توصیه شده است . محلول  هایی که برای این منظور به کار میروند حاوی باسیتراسین ، ید، کلرهگزیدین ،نئومایسین  یا مخلوطی از سه آنتی‌بیوتیک که نئومایسین ،باسیتراسین و پلی میکسین هستند.

اما هنوز مطالعات قابل توجهی برای موثر بودن آنها در جراحی ستون مهره ها انجام نشده است ولی در مطالعات حیوانی دیده شده است که این  روش می‌تواند تعداد باکتری ها را کم کند.( ۱۳۳ تا ۱۳۵)

آنافیلاکسی حین عمل گرچه نادر است اما  با شست و شو های باسیتراسین گزارش شده است.( ۱۳۶) توصیه میشود  شستتشو به صورت پالس انجام  ‌شود تا بتواند میکروبها را از نسج نرم ، استخوان  و ایمپلانتها  تمیز کند.

در مطالعات حیوانی دیده شده است که شستشوی به صورت پالس باعث کاهش کلنی‌های باکتریا می‌شود اما اثرات توکسیک بر روی استئو بلاست ها و استئوکلاست ها دارد. علاوه بر آن  در یک  مطالعه حیوانی نشان داده شده است که شست و شوی  زخم با فشار کم اثرات باکتری زدایی بهتری دارد تا شست و شوی با فشار بالا و به صورت پالس. (۱۳۷)

حین عمل مقداری  میکروب  از راه هوا وارد زحم میشود برای جلوگیری از این نوع عفونت ها ( Air borne infection ) در یک مطالعه  رتروسپکتیو نشان داده شده است که سیستمی که هوا را از سقف به داخل اتاق عمل می‌آورد کاهش قابل توجهی در میزان عفونت دارد تا سیستم که از دیوار هوا را به داخل اتاق عمل می آورد . (۱۳۸) البته مطالعات با نتیجه معکوس هم وجود دارد.( ۱۳۹ و ۱۴۰).

در یک مطالعه نشان داده شده است که استفاده جراح و کمک جراح از دو دستکش و نیز تعویض دستکش به طور متناوب در حین عمل میزان آلودگی زخم را کم‌ میکند . (۱۴۱)

استفاده از پوشش پلاستیکی آغشته به بتادین بر روی زخم در  یک مطالعه ریت عفونت را کم کرده (۱۸) ولی در مطالعات وسیع‌تر ثابت نشده است. (۱۴۲)

خونریزی کم ، هموستاز  خوب ، دبرید مان  زخم های نکروزه و آزاد کردن متناوب  تراکتورها  احتمال عفونت را کم میکند . (۱۴۳)

در یک مطالعه نشان داده است که اقداماتش شدید نسبت به پروتکل‌های استاندارد میزان عفونت را کم نمی کند. (۱۴۴)در یک  مطالعه دیگری نشان داده شده است که عفونت به علت رعایت نکردن اصول جزئی و ناچیز در حین  جراحی به وجود می آید و اصول  کلی  در اغلب موارد رعایت میشود . توصیه شده است که هنگامی که از وسایل جراحی استفاده نمی‌شود و روی آنها پوشانده شود زبرا  پوشاندن وسایل جراحی در زمانی که از آنها استفاده نمی شود در کاهش عفونت موثر بوده است. (۱۴۵)

مهمترین اصل در درمان عفونت های بعد از عمل جراحی تشخیص به موقع و استفاده از اقدامات جراحی به موقع میباشد.  هدف نهایی درمان عفونت  ریشه کن کردن عفونت و بستن مناسب زخم و در عین حال برقراری پایداری ستون مهره ها می باشد. اصولاً اقدامات محافظه کارانه  در درمان عفونت پس از جراحی موثر نیست و توصیه می‌شود که اقدامات تهاجمی مانند بردن به اتاق عمل و دبریدمان زخم و شست‌وشوی مرتب آن توصیه می شود.

زمان پیدایش علائم عفونت نشان دهنده ویرولانس میکروب است.  بیمارانی که در روزهای اولیه بعد از عمل دچار عفونت می‌شوند معمولا در اثر میکروب های مانند استافیلوکوک های مقاوم به متی سیلین و گرم نگاتیوها به وجود می‌آید . (۱۴۶)و این هم معمولا در نتیجه میکروب هایی هستند که هنگام عمل وارد بدن بیمار شده اند .

عفونت های دیررس معمولا و تاخیری معمولا در اثر میکروب های با ویرولانس کم هستند  که اغلب فلور طبیعی پوست هستند و حین عمل وارد زخم شد ه اند و بعدها به وسایل  کارگذاشته شده در ستون مهره ها چسبیده اند و بیوفیلم گلیکوکالیکس را تولید کرده اند.

مهمترین عامل در در مان عفونت های بعد از عمل به دست آوردن میکروب مسئول و آنتی بیوگرام می‌باشد ،که برای این منظور جراحان به دو طریق عمل می کنند دسته اول با کمک سی تی اسکن یا فلوروسکوپی زخم را آسپیره میکنند و دسته  دیگر بیمار را قبل از دادن آنتی بیوتیک مستقیماً به اتاق عمل برده هم نمونه و کشت برمیدارند  و هم زخم  را شستشو داده و دبریدمان میکنند  و در حین عمل آنتی بیوتیک را برای بیمار شروع می کند. معمولاً دو نمونه کشت خون فرستاده می شود اگر در کشت خون میکروبی رشد کرد نیاز به انجام آسپیراسیون زخم وجود ندارد.

سطحی ترین عفونت آبسه بخیه است که معمولاً با ۲ هفته  آنتی‌بیوتیک خوراکی  درمان می‌شود. برای عفونت های دیگر سطحی و عمقی حداقل ۶ هفته آنتی بیوتیک وریدی و ۶ هفته آنتی بیوتیک خوراکی توصیه می‌شود و در طول درمان CRP و ESR چک می شود تا موفق بودن درمان پیگیری شود.

اغلب عفونت های عمقی به سطحی نیازبه دبریدمان و شستشوی زخم دارند برای این منظور  باید هر لایه را جداگانه دبرید  کنیم در صورتی که عفونت با لایه های عمقی تر ارتباطی ندارد از بردن عفونت به لایه های پایین تر خودداری کنیم. قبل از برداشتن کشت و انتی بیوگرام  هنگام عمل به بیمار آنتی‌بیوتیک ندهیم.

معمولا  کشت در چهار نمونه هوازی ، بی هوازی ، و قارچ و اسید فست داده می شود . پس از برداشتن بخیه ها  پوست آلوده  برداشته می شود تا به پوست سالم برسیم.  همینطور نسوج  زیرپوستی دبریدمان می‌شود تا به نسج تازه برسیم . در موردی که فاشیا دست نخورده است بین جراحان اختلاف نظر وجود دارد .بعضی ها معتقدند که منتظرآزمایشگاه بمانیم ، اگر  میکروب در رنگ آمیزی گرم دیده شود فاشیا  را باز میکنیم یا  عمق زخم را آسپیره میکنیم . ولی اغلب جراحان معتقدند که ارتباط بین عفونت های عمقی و سطحی وجود دارد بنابراین به طور روتین  لایه های عمقی را هم باز می کنند . (۱۷)

وقتی لایه عمقی را باز میکنیم تمام اجسام خارجی را به استثنای ایمپلانت  بر میداریم. در مورد برداشتن  گرافت های استخوانی عده ای  از جراحان  معتقد است که آنها را  باید برداشت و عده ای هم معتقدند که در صورتی که علائمی از نکروز یا عفونت دیده نشد میتوان آنها را در زخم باقی گذاشت  .( ۱۸، ،۱۹ ۹۴، ۱۴۳)

دبریدمان و  شستشوی بعدی بستگی به میزان عفونت دارد. اگر در اسمیر مستقیم و کشت میکروب های متعدد دیده شود دبریدمان های بعدی نیز لازم است.  بعضی جراحان معتقدند که  تمام بیماران بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت دوباره به اتاق عمل برده شوند و بیمار برای بار دوم بازبینی شود. (second look )

برای این که بیمار را بار دوم و سوم به اتاق عمل ببریم که از نمره گذاری  مخصوص استفاده می شود اگر نمره  بیمار بین  ۷ تا ۱۴ باشد کم ریسک اگر بین  ۱۵ تا ۲۰ باشد ریسک متوسط و اگر ۲۱ تا ۳۳ باشد ریسک بالا دارد. بیماران که ریسک بالا دارند معمولا حداقل دو بار به اتاق عمل برده میشوند.( ۱۴۷)

پس از دبرید مان  و شستشوی زخم  در بین مولفین و جراحان اختلاف نظر وجود دارد بعضی ها معتقدند که زخم در همان زمان  بسته شود بعضی ها معتقدند که زخم بازباشد در چند مرحله دبریدمان و سپس بسته شود. (۱۸ و ۷۱ و   ۱۴۸)  

ما معتقد به بستن اولیه هستیم برای اینکه زخم باز باعث اضافه شدن عفونت و نیز کنتراکچر زخم میشود  بجز  مواردی که نکروز عضلانی وجود دارد دبریدمان های  مکرر نیاز  دارد بستن اولیه زخم ممکن نیست.  استفاده از درن خلا  برای چندین روز بعد از عمل معمولا توصیه می شود . عده ای نیز بستن زخم را بر روی suction irrigation system   یا بستن زخم با  packing
the wound with a vacuum-assisted sponge system
شرح دادند .( ۴۲ و ۱۴۹ و۱۵۰) و  در بعضی از بیماران لازم است که توسط جراح پلاستیک فلاپ های  عضلانی برای بیمار آورده شود.

استفاده از وسایل و ایمپلنت ها ریسک عفونت را بعد از عمل بالا میبرد.  در اعمال   خلفی ستون مهره ها میزان  عفونت پس از ایمپلانت از  2.8% تا ۲۰ درصد ذکر شده است .

اما اغلب معلفین  معتقدند که میزان عفونت  پس از ایمپلنت ها ۵ تا ۶ درصد است . (۱۱ و ۱۶ و ۱۷ و ۴۳ و ۱۴۶ و ۱۵۱ و ۱۵۹

) .

در کسانی که دچار عفونت می شوند و اجسام فلزی  در ستون مهره ها دارند باکتری ها یک بیوفیلمی ازجنس گلیکوکالیکس بر روی اجسام  فلزی تشکیل می دهند که مانع اثر آنتی بیوتیک های سیستمیک بر روی باکتری می شود.

در هنگام دبریدمان  باید وسایل کار گذاشته شده مورد بازبینی قرار گیرند اگر وسیله محکم نیست  برداشته بشود و وسیله جدید گذاشته شود. در مورد  برداشتن وسایل عفونی که هنوز سر جای خود محکم هستند هنوز اتفاق نظر وجود ندارد.  بعضی معتقدند به برداشتن کامل وسایل علی ‌رغم اشکال در فیوژن هستند (۱۸ و ۶۶ و ۷۱ و ۱۶۰ و ۱۶۲) مخصوصاً کسانی که به علت دفورمیتی  مورد عمل جراحی قرار گرفتند و عفونت شده اند دچار عفونت شده(۱۶۳ و ۱۶۴)

اینجانب معتقد نگه داشتن وسایل حین دبریدمان  هستم  برای این که در مطالعات زیادی نشان داده شده است که با نگه داشتن آن هم میتوان عفونت را درمان کرد هم جلو ناپایداری های وحشتناک ستون مهره ها را گرفت . (۱۱  و ۱۶ و ۱۷ و ۴۳ و ۱۴۶ و ۱۵۱ و ۱۵۲ و ۱۶۵) زیر ا ناپایداری ممکن است باعث Malalignment  ،علائم فشار به نخاع و اعصاب و فلج اندامها می‌شود.

بنابراین در صورتیکه عفونت ریشه کن نشده باشد  میتوان مدتی صبر کرد و به  بیمار آنتی بیوتیک  داد تا فیوژن اتفاق بیفتد بعد وسایل را برداشت هرچند که در این موارد هم در موارد سودو  آرتروز ممکن است و دوباره مشکلاتی برای بیمار ایجاد شود. از طرفی باکتری‌ها به فلز تیتانیوم کمتر می چسبند و گلیکوکالیکس کمتری تشکیل می دهند بنابراین می توان آنها را نگه داشت. (۱۶۶)اگر وسایل در حین دبریدمان شل  شده باشند و احتمال ناپایداری وجود دارد می توانیم آنها را برداریم و وسایل جدید  را جایگزین کنیم.

دیسکیت

بیمارانی که دچار  عفونت  فضای دیسک میشوند در روزهای اول معمولا مشکل خاصی ندارند ولی به تدریج بیمار  درد شدید کمر پیدا میکند .  که همراه با علائم عمومی مانند تب لرز لتارژی می‌تواند باشد.  پیدایش هرگونه علاوه عصبی  جدید ممکن است نشانه یک ضایعه فضاگیر از قبیل آبسه اپیدورال باشد . علاوه بر مارکر های خونی بهترین وسیله تشخیصی دیسکیت انجام ام آر آی با و بدون تزریق است.  منتها حدا قل ۵ روز از عفونت دیسک باید بگذرد تا علائم در   ام‌آر‌آی  ظاهر شود. در صورتی که مشکوک به عفونت هستیم گاهی مجبوریم ام آر آی را چند هفته بعد تکرار کنم . علائم دیسک همان  علایم التهاب یعنی کاهش اینتن سیتی در ام آم آی T1 و افزایش اینتن سیتی در ام آر آی  T2 است.

برای بدست آوردن میکروب مسئول میتوانیم از کشت خون یا از آسپیراسیون از راه پوست اقدام کنیم . در صورتی که موفق به این کار نشویم یا کشت منفی باشد درمان بر مبنای شایع ترین ارگانیسم ها که شامل استافیلوکوک طلایی شروع میشود.

عفونت های دیسک با ۶ هفته درمان آنتی بیوتیک وریدی و ۶ هفته درمان خوراکی خوب میشود.  اقدام جراحی در مواردی اندیکاسیون دارد که بیمار به درمان‌های آنتی‌بیوتیک پاسخ ندهد ، تخریب تنه مهره دیده شود , علایم عصبی جدید پیدا شود یا در ام آر آی  آبسه پاراورتبرال یا اپیدورال ملاحظه شود.  و بر حسب زمان می توانیم از روش قدامی یا روش جراحی خلفی برای درمان استفاده کنیم.

آبسه اپیدورال

ممکن است باعث پیدایش علائم عصبی جدید بشود . مهمترین عامل در درمان آن تشخیص زودرس آن و اقدامات جراحی برای درمان است .  تشخیص کلینیکی و رادیوگرافی آبسه اپیدورال در بیمارانی که عمل جراحی شدن مشکل است . بیمار ممکن است علائمی به صورت  درد کمر  ،علائم سیستمیک و  علائم نورولوژیک را نشان دهد که معمولا  سریع پیشرفت کند و منجر به فلج بیمار میشود . جراحی اورژانس در مواردی که آبسه  پیشرونده وجود دارد ضروری است . آپروچ جراحی بستگی به محل آبسه و میزان گسترش آن دارد . اگر آبسه  در قسمت پشت کانال نخاعی باشد  با روش‌های خلفی مانند  لامینکتومی درمان می‌شود . در بیمارانی که آبسه در جلوی تکا  قرار دارد  قاعدتا همراه با گرانولاسیون ناشی از  دیسکیت یا اسپوندیلیت  هستند و ممکن است نیاز به جراحی  با روش قدامی برای درمان داشته باشند . در  عفونت های شدیدتر ممکن است  لازم باشد هم از روش قدامی  و هم از روش خلفی استفاده کنیم.

بستن زخم عفونت های پیشرفته ی ستون فقرات

 در عفونت پیشرفته ستون فقرات که چندین بار مورد دبریدمان  قرار می گیرند معمولاً نسج نرم  از بین می رود . بنابراین هدف از درمان این زخم ها جلوگیری از فضای مرده وپوشش کافی برای استخوان ها و ایمپلانت ها  و همچنین بهبود واسکولاریتی و التیام زخم می‌باشد.

برای این منظور از فلاپ های آزاد یا فلاپهای چرخشی پدیکوله  استفاده می کنیم . (۲۴  و۱۶۷) هدف نهایی استفاده از فلاپ های تراپزیوس می باشد اگرچه مطالعات اخیر نشان دادند که فلاپ های عضلانی از عضلات پارا اسپیناتوس هم هم در ناحیه توراسیک به هم در ناحیه گردن پوشش کافی می دهد. (۱۶۸ ، ۱۶۹)

اما امروزه برای زخم های بزرگ از سیستم واکیوم استفاده می کنند.  وا کیوم باعث افزایش فشار منفی در زخم می شود و باعث افزایش واسکولاریته پرولیفراسیون سلولی می‌شود و کمک می‌کند که نسج  گرانولاسیون بر روی استخوان و ایمپلانت  رشد کند و باعث جوش خوردن زخم های بزرگ بشود. ( ۱۷۰ و ۱۷۱ و ۱۷۲)

 این روش مخصوصاً در عفونتهای استافیلوکوک مقاوم به متی سیلین و باکتری های چندگانه موثر است. (۱۷۳) در بستن این گونه زخم ها معمولا از جراحی پلاستیکی که تجربه بازسازی نسج نرم را دارد استفاده میکنیم .

طول درمان با آنتی بیوتیک

مدت  درمان با آنتی بیوتیک در ریشه کن کردن  عفونت اهمیت دارد.  مشاوره با متخصص عفونی معمولاً لازم است.  وقتی که آنتی بیوتیک شروع شد پیگیری بیمار با کشت های جدید  لازم است.  در طول درمان براساس وضعیت بیماران ممکن است آنتی بیوتیک ها تغییر کنند.  معمولا ۶ هفته آنتی بیوتیک وریدی  و ۶ هفته آنتی بیوتیک  خوراکی توصیه می شود.  از مارکرهای خون مانند تعداد گلبولهای سفید سرعت رسوب گلبولی و CRE,ESR را در پاسخ به درمان استفاده می کنیم . دریک مطالعه پرسپکتیو بیمارانی که دچار عفونت شده بودند پس از عمل جراحی و درمان دو هفته آنتی بیوتیک وریدی  و 10 هفته  هفته آنتی بیوتیک  خوراکی استفاده شد ۹۴ درصد موارد موفق شدند که عفونت را ریشه کن کنند . (۱۷۴)

اخیراً میکروب‌های آنتروکوک  مقاوم به وانکو مایسین نیز گزارش شده اند که یک معضل درمانی است و با آنتی بیوتیک های نسل جدید باید درمان شود. (۱۷۲)

 

مقالات پربازدید