عمل جراحی دیسک با لیزر

مبانی ساخت لیزر اولین بار توسط آلبرت انیشتین در سال ۱۹۱۶ مطرح شد ولی سالها طول کشید تا انسان بتواند اشعه لیزر را بسازند به طور که اولین اشعه لیزر ای که با استفاده از یاقوت ساخته شد در سال ۱۹۶۰ و در سال ۱۹۶۱ نخستین لیزر گازی توسط دانشمند ایرانی به نام علی جوان ساخته شد.

در فیزیک اصلی وجود دارد که می‌گوید وقتی به اتمهای یک ماده انرژی بدهیم الکترونهای آن به سطح بالاتری پرواز می کنند ولی تمایل ندارند در آن سطح بمانند پس از مدتی که انرژی قطع شد الکترونها به مدارهای اولیه خود برمیگردد و هنگام برگشت انرژی گرفته شده را به صورت نور از خود ساطع می کنند.

در واقع لیزر مانند نور معمولی است منتها چند خصوصیت منحصر به فرد دارد اولین خاصیت آن این است که  تک رنگ است .دومین خاصیت آن این  این است که خاصیت واگرایی ندارد و شعاع های  آن به  آن موازی هستند به طوری که اگر اشعه لیزر در فواصل  چند هزار کیلومتری بفرستیم تنها چند میلی متر از هم فاصله می‌گیرند و همینطور به طور موازی باقی می مانند.

ماشین تولید لیزر در واقع یک دستگاه است که نور از طریق تقویت نوری بر اساس انتشار تحریک شده تابش الکترومغناطیسی منتشر می کند. عبارت "لیزر" را به عنوان مخفف light amplification by stimulated emission of radiation".[1][2]  است,

 

 اشعه لیزرمی‌تواند در یک نقطه بسیار کوچک متمرکز شود به همین دلیل می‌توان از لیزر در صنعت برای برش فلزات و هفت و سنگ استفاده کرد.

لیزر به علت  موازی بودن شعارهای خود در صنعت کاربرد فراوانی دارد به طوریکه پرینترهای لیزری و نیز خواندن دیسک های کامپیوترها همه روزه مورد استفاده قرار م می گیرد.ر فروشگاه ها همه روزه از وسایل با کد خوان با کمک لیزر استفاده می شود لیزر های قوی در عملیات نظامی برای تخریب هواپیما ها و یا جنگ افزار ها مورد استفاده قرار می گیرند.در صنعت در جوشکاری های دقیق و در برش سنگ و فلز و نیز در علم برای اندازه‌گیری توالی  DNA به کار می آورد.

اشعه لیزر را بر حسب طول موج آن در خلا به انواع مختلف تقسیم بندی می کنند. اشعه لیزر می تواند مانند نور مرئی باشد از این رو  اشعه لیزر به انواع مختلف مانند اشعه لیزر مادون قرمز یا ماوراء بنفش تقسیم می شود.

 

به عنوان یک جراح ستون فقرات از من اغلب توسط بیماران پرسیده می شود که آیا  لیزر دیسک کمر میتواند همان  کار جراحی رفع فشار دیسک  را انجام دهد ؟ .  عموم مردم معتقدند که   که لیزر یک وسیله مدرن  و لوکس است  .در واقع لیزر یک پرتو متمرکز از نور است که می تواند برای برش بافت نرم استفاده شود. با ورود اشعه لیزر در  جراحی چشم تحولات وسیعی در درمان عیبهای انکساری  بیماریهای شبکیه و به طور کلی  باعث شد که چشم پزشکی وارد عرصه جدیدی از درمان شود .همین امر باعث شده که جراحان ستون فقرات فکر کنند آیا میشود از این تکنولوژی در درمان بیماری های ستون فقرات از جمله پارگی دیسک کمر استفاده کرد یا خیر؟بالاخره دانشمندان پس از سالها تلاش و تحقیق در آزمایشگاه‌های ستون فقرات به این نتیجه رسیدند که می‌توان از این تکنولوژی جدید در درمان بیماری های ستون مهره ها استفاده کرد . از سالها قبل برای درمان و برش بافت های نرم در جراحی ستون فقرات از الکتروکوتر استفاده میشود.اما اشکال الکتروکوتر این است که آن را نمی توان از راه پوست وارد دیسک کرد. حرارت ایجاد شده توسط الکتروکوتر قابل کنترل نیست در صورتی که حرارت ایجاد شده توسط لیزر قابل کنترل است.علاوه برآن  الکتروکوتررا  نمی‌توان از سطح  پوست به داخل دیسک هدایت کرد در صورتی که اشعه لیزر را می توان با کمک فیبرهای نوری از  سطح بدن به دخل  دیسک هدایت کرد.  بنا برین اشعه لیزر یک فناوری قابل اعتماد و خوب برای بریدن نسوج داخل بدن از طریق پوست است بدون اینکه شکافی در داخل پوست داده شود.بنا برین  در  روش عمل جراحی دیسک از طریق لیزر به جای اینکه قطعه  خراب شده دیسک برداشته شود مرکز دیسک حرارت داده می‌شود و دیسک خود را جمع میکند و در نتیجه از عصب فاصله می‌گیرد و درد بیمار خوب می شود.درواقع  عمل جراحی دیسک با کمک لیزر یک عمل کم تهاجمی است. درمان دیسک کمر با لیزر در تهران تیز در سالهای اخیر رواج یا فته است . هزینه درمان دیسک کمر با لیزر کمتر از عمل جراحی باز می باشد .این روش در بعضی موارد درمان غیر جراحی دیسک کمر ، عمل جراحی بسته کمر یا عمل کم تهاجمی دیسک کمر نامیده میشود .

 

کمردرد مزمن یکی از  بیماری های ناتوان کننده ی جوامع انسانی  است  . به طور کلی عمل دیسک کمر با لیزر روز و روز در جوامع پزشکی بیشتر می شود این روش در واقع یک روش عمل جراحی سرپایی ایست که بیمار در همون روز مرخص می شود و برشی در پشت هو یا در استخوان های ستون مهره ها داده نمی شود و به جای آن از طریق سوراخ بین مهره ای یک گل سوزن بار ده سوراخ بین مهره ای می شود و اشعه لیزر با کمک یک فیبر نوری وارد قسمت هسته ای دیسک شده و باعث ایجاد حرارت می شود و در نتیجه هسته دیسک خود را جمع می‌کنند و در واقع دیسک که پاره شده به سمت مرکز دیس کشیده می شود و از عصب فاصله می‌گیرد.

نام دیگر این روش  (PLDD)  است . امروزه با کمک اشعه لیزر حتی  می توان چسبندگی های اعمال جراحی قبلی را از طریق وارد کردن این وسیله در فضای اپیدورال رفع کرد .بنابراین امروزه عمل جراحی لیزری برای درمان  بیماریهای دیسک سندرومهای شکست‌خورده جراحی رفع چسبندگی های پس از عمل  به کار می رود.

در PLDD برای وارد کردن سوزن به داخل دیسک از  دستگاه های مانند سی تی اسکن یا دستگاه عکسبرداری که اصطلاحا دستگاه فلورو سکوپی نامیده می شود استفاده می کنیم  . ا ز مزایای استفاده از روش جراحی لیزر این است که اسکار عمل و چسبندگی  ایجاد نمیکند علاوه بر آن ناپایداری یا لقی  ستون مهره هامعمولاً ایجاد نمی کند نیاز به بستری شدن در بخش وجود ندارد دوره نقاهت  ان کمتر از اعمال جراحی باز  ستون فقرات است . قابل تکرار است و در صورت لزوم می توان بعد از آن اعمال جراحی باز را انجام داد.

برای عمل دیسک کمر با لیزر که اصطلاحا  دیسککتومی به کمک اشعه لیزر از لیزر با طول موج های مختلف می توان استفاده کرد. از اشعه لیزر در درمان دیسک های دژنر نره که آب و خود را از دست داده اند و یا در درمان دیسک های پاره که هنوز از لسگامان  پشتی ستون مهره های عبورنکرده اند استفاده می شود.از این روش در درمان دیسک های استفاده می‌شود که علائم عصبی ایجاد نکرده ا ند و دیسک از لیگامان خلفی به درون فضای اپیدورال نشت کرده است.قبل از انجام  دیسککتومی به کمک لیزر معمولاً دیسکوگرافی انجام می شود و نتیجه عمل جراحی بستگی مستقیم به یافته‌های دیسکوگرافی دارد.با  در عمل جراحی لیزربا اینکه  جهت ورود سوزن به داخل دیسک دید مستقیم وجود ندارد و در واقع تحت راهنمایی دستگاه فلوروسکوپ انجام می شود  به طور کلی میزان صدمه عصبی  پس از عمل جراحی لیزری کمتر از صدمه عصبی  در اعمال جراحی باز است[2]

 

اندیکاسیون عمل جراحی شامل دیسکه پاره شده که باعث ایجاد کمردرد یا درد در اندام تحتانی یک طرف میشود

همانطور که قبلاً اشاره شد  در نتیجه عمل جراحی انتخاب بیمارو نیز شکل دیسک پاره شده و نتیجه دیسکوگرافی   از عوامل بسیار مهم است

موارد مصرفاین روش با حداقل تهاجم را می توان در بیمارانی که نیاز به مداخله جراحی برای فتق دیسک (تصویر زیر را ببینید) با درد پا از رادیکولوپاتی انجام شده است. انتخاب بیمار، و به خصوص مورفولوژی دیسک، دو عامل بسیار مهم در تعیین انتخاب روش است.

عمل جراحی دیسک کمر با لیزر در بیمارانی  که دچار تنگی کانال نخاعی یا هیپرتروفی فاست  ها علائم عصبی پیشرونده و فلج اندام ها  ، کسانی که قبلا  مورد عمل  جراحی دیسک کمری در همان سطح قرار گرفته اند یا افرادی که مشکلات روحی دارند یا به دنبال گرفتن گواهی دهنده از کار افتادگی غرامت از کارخانه‌ها هستند توصیه نمی‌شود.

به طور کلی برای اینکه عمل جراحی با دیسک کمری با لیزر موثر واقع شود نکته اصلی این است که قطعه پاره شده نباید از دیسک اصلی جدا شده باشد . اصولاً تصمیم گیری در مورد اینکه آیا عمل جراحی با کمک لیزر انجام بشود یا نشود بستگی به شرایط متفاوتی دارد و برای هر مریض باید جداگانه توسط پزشک در نظر گرفته شود . همانطور که قبلا اشاره شد بهترین کاندیداها برای دیسکتومی با کمک لیزر افرادی هستند که در یک سطح دیسک بیمار دارند و دیسک آنها به بالا یا پایین مهاجرت نکرده است (limited migration      یا قطعه ای از دیسک جدا نشده است که داخل کانال نخاعی بیافتد که اصطلاحا    sequestration نامیده می شود.

در یک مطالعه که توسط آقای Ahn     انجام شد نشان داد که عمل جراحی دیسکتومی لیزری در دیسک‌های عود کننده نیز موثر است [4]

هدف از PLDD یا همان دیسکتومی لیزری این است که قسمت کوچکی از هسته دیسک که نوکلئوس پولپوزوس نامیده می‌شود تبخیر شود و در نتیجه حجم دیسک کم شود و مهمتر از آن این است که فشار داخلی دیسک کاهش یابد در نتیجه وقتی فشار روی عصب نباشد درد بیمار کاهش پیدا خواهد کرد.

به همین جهت  آقای هجیج که اولین بار عمل جراحی دیسک با کمک لیزر را انجام داده است معتقد است در عمل جراحی دیسک  با لیزر گرچه قسمت بسیار کوچکی از هسته ای دیسک تاخیر می شود ولی همین مقدار کم اثرات زیادی در بهبود دیسک و برگشتن آن به محل اولیه دارد.  [5]

همانطور که اشاره شد برای انجام عمل لیزری در ستون مهره ها از لیزر های گوناگون استفاده می شود بهترین لیزری که وجود دارد لیزری است ماده اولیه آن از  فلزی به نام Neodymium  و سنگی شبیه باقوت که در زبان فارسی لعل نامیده میشود  است به همین جهت این لیزر( Nd:YAG laser  )نامیده می شود

در مطالعه ای که توسط آقای Yonezawa  انجا م شده است ذکر شده است که اثر درمانی لیزر اندی معادل عمل جراحی باز می باشد.  [6]

دردو مطالعه جداگانه که توسط  آقایان  Choy و Prodoehl   انجام شده است نشان می‌دهد که پس از وارد کردن ۱۰۰۰ تا ۱۲۰۰ژول  انرژی توسط لیزر به داخل دیسک فشار داخل دیسک ۵۰ درصد کم میشود.  [6]و  [7]

به همین جهت ما نیز  برای عمل دیسک کمر با لیزر در تهران از همین مقدار  ۱۲۰۰  ژول انرژی که در طی سه مرحله هر مرحله  ۳۰۰ ژول داده می شود استفاده می کنیم.

پس از عمل جراحی دیسک با لیزر نمونه ای در دسترس نیست که عملا  به ما نشان بدهد که چقدر از حجم  دیسک پس از وارد شدن اشعه لیزر کم میشود. با  محاسبه حجم سوراخی   که  لیزر در داخل دیسک ایجاد می کنند چوی و آلتمن تخمین می زنند که پس از وارد کردن 1000 ژول  انرژی لیزر   Nd: YAG ا 98.52 میلی گرم از دیسک تبخیر می شود . [7] رای مقایسه انواع گوناگون لیزر بر روی دیسک کمر  وسط آقای لین  مطالعه‌ای انجام گرفته است  .وی اثر  سه نوع لیزر را بر روی دیسک کمر آزمایش کرد که شامل لیزر  دی اکسید کربن،  و Ho:YAG و آرگون  بود  و نتیجه گرفت که پس است آزاد کردن  ۱۲۰۰ ژول  انرژی لیزر    Ho:YAG   بهترین اثر را بر روی دیسک کمر داشته است . این لیزر توانسته بود که 2/4   گرم از دیسک را از بین ببرد 

در حالی که نوکلئو توم   پوستی که از طریق ساکشن و کورتاژ  عمل میکنند توانسته بود ۵ گرم از دیسک را کم کند. در مطالعه دیگر نشان داده شده است که اثر لیزر بر روی برداشتن دیسک از عسل نوک لوتو مجیدی بیشتر است . [8]

مقالاتی  توسط سینگ و  Manchikanti  نیز وجود دارد که نشان می دهد که اثرات نوکلئوتومی از راه پوست  بهتر از اثرات لیزر بر روی دیسک کمر است.  [9، 10] 

نتیجه عمل جراحی دیسک کمری با لیزر

 

 بیشترین تعداد بیماری که با عمل لیزر جراحی شده اند  توسط آقای چوی نتیجه عمل مورد بررسی قرار گرفته است توسط آقای گزارش شده است [11] وی  333 نفر را  به مدت  26 ماه تحت نظر گرفت . میزان موفقیت عمل جراحی دیسک کمر با لیزر 78.4٪ با توجه به سیستم ارزیابی  MacNab  بود.  (که توسط یک پاسخ خوب و یا منصفانه اندازهگیری). مطالعه مشاوری توسط آقای سیبرت بر روی ۱۰۰ بیمار انجام گرفته و پس از ۱۷ ما پیگیری نتیجه ۷۸ درصد است   . [12]

مقاله دیگری توسط آقای یونگ  بر روی 1000 بیمار عمل شده با لیزر  گزارش شده که  نشان میدهد که جراحی با لیزر با نتیجه  84 درصد خوب یا عالی است   و یک روش موثر در درمان دیسک کمر می باشد  و بیمار می تواند بلافاصله بعد از انجام عمل از بیمارستان مرخص و حرکت کند .( 14 )

آقای کرامر نشان داده است که بهترین نتیجه جراحی دیسک با لیزر در بیماران به دستی آید که در دیسکو گرافی در مرحله هفت یا هشت هستند.  [18] 

تاکنون در مقالات پزشکی ۲۳ بیمار گزارش شده اند که پس از پاره شدن دیسک دچار اختلال در نعوظ و مسائل جنسی پیدا کرده اند به نظر می رسد عمل جراحی با لیزر  وسیله مناسب و کم تهاجمی در اینگونه بیماران می باشد. انجام دیسکو گرافی قبل از عمل جراحی دیسک با لیزر هم در نتیجه درمان موثر است به هم نشان می دهد چه آیا ژنراتور درد در دیسک مورد نظر قرار دارد یا خیر. . [19] . [3]

 

مطالعه آقای Brouwer نشان داده است که سیاست عمل جراحی دیسک لیزر و در صورت عدم موفقیت عدم جراحی باز یک تئوری مناسب  برای بیمار می باشد و در سال اول نتیجه عمل جراحی دیسک با لیزر با عمل نتیجه عمل جراحی باز کاملاً رقابت می کند. [23

مطالعه ای که در هلند توسط آقای  Schenk انجام گرفته است نشان می دهد که عمل جراحی دیسک با لیزر گرچه عود  بیشتر و نتیجه  کمتری از عمل جراحی باز دیسک دارد اما درد پس از عمل و راحتی بیمار در این روش بیشتر است و بنابر این توصیه می شود. [22

مقالات پربازدید