پاره شدن دیسک کمر

مواد شیمیایی که در اثر پارگی دیسک از سلولل‌های بدن خارج می‌شود نیز در ایجاد درد سیاتیک موثر است  . یعنی سیستم ایمنی بدن پس از پارگی دیسک تحریک میشود  .

سیستم ایمنی بدن چگونه پس از پاره شدن دیسک تحریک میشود ؟

مواد شیمیایی که در اثر پارگی دیسک از سلولل‌های بدن خارج می‌شود نیز در ایجاد درد سیاتیک موثر است  . یعنی سیستم ایمنی بدن پس از پارگی دیسک تحریک میشود  . تحریک سیستم ایمنی هم در کل بدن و هم در محل پاره شدن دیسک اتفاق می‌افتد .. سپیلیوپولو (Spiliopoulou) و همکاران 21 به بررسی سطوح ایمونوگلوبولین  igG و IgM  در دیسک بیماران مبتلا به سیاتیک وگروه  کنترلی پرداختند . در قطعه ای از دیسک که هنگام عمل جراحی توسط جراح برداشته می شد  ، سطح IgM  بالا تر از گروه کنترل بود،  اما سقف ,IgG در هر دو گروه برابر بود و این نشان میداد که یک واکنش ایمنی  در ایجاد درد دخیل است. یعنی دیسک پاره شده به  عنوان یک آنتی ژن عمل می‌کند. 


فتق دیسک و کمر درد :


دیسک چگونه کمر درد و یا درد سیاتیک ایجاد می کند؟


دو علامت مهم بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره کمری شامل درد سیاتیکی و کمردرد است (جدول 47.1).
علت کمردرد و درد سیاتیکی در بیماران مبتلا به فتق بین‌مهره‌ای ، تحریک عصب سینو ارتبرال می باشد . این عصب در قسمت پشتی حلقه دیسک قرار گرفته است و با پاره شدن دیسک و پیدایش ترک در قسمت خارجی حلقه دیسک  باعث ایجاد درد میشود . 
چرا بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمر از گزگز اندام های تحتانی شکایت دارند؟
لینکینز (Iinkins) و همکاران23 معتقدند  که درد از طریق شاخه های جلوی  عصب نخاعی (ventral ramus) وشبکه عصبی سمپاتیک در کنار مهره ها قرار دارد (paravertebral autonomic plexus) ایجاد می شود به همین جهت  بیشتر بیماران ،علاوه بر درد کمر درد  از گزگزاندام تحتانی (paresthesias)، دو طرف شکایت داشتند. 
جدول 47.1: میزان شيوع کمر درد  و سیاتیک در بزرگسالان
خصوصیات    میزان شیوع بر حسب درصد
کمردرد    در ۶۰ تا ۸۰ درصد افراد جامعه دیده می شود
کمردردی که حداقل دو هفته طول کشیده است    در ۱۴ درصد افراد جامعه دیده می‌شود
کمردرد هایی که حداقل 2 هفته به طول بیانجامد و در یک نقطه زمانی معین حفظ می شود (شیوع نقطه)    در ۷ درصد افراد جامعه دیده می شود
کمردرد با علائم سیاتیک که بیش از 2 هفته تداوم یابد    در  6/1 افراد جامعه دیده می شود
جراحی ستون فقرات کمری     در 1 تا2 درصد افراد جامعه دیده می شود
برگرفته از تحقیقات دیو را، لوسر جی، بیگوس اس.  (Deyo RA، Loeser J، Bigos S). دیسک بین مهره ای کمری . نشریه Ann Intern Med،  1990، شماره 112، ص 598 – 603


تقسیم بندی انواع فتق دیسک 


حلقه دیسک از ۲۰ لایه به هم تنیده درست شده است بسته به اینکه چند لایه از حلقه دیسک پاره شده باشد انواع مختلفی از پارگی دیسک شرح داده شده است . 
فرق دیسک برجسته دیسک پاره شده و دیسک جدا شده چیست؟
اسپنگلر (Spengler) و همکاران 13 فتق را به سه دسته تقسیم بندی کردند (شکل 47.6).  دیسک برجسته  (protruded disc) در این نوع دیسک حلقه دیسک سالم است .   فقط دیسک از حالت لوبیایی شکل خود خارج شده و به شکل برجستگی گردی در داخل کانال نخاعی خود را نشان میدهد . دیسک پاره شده  (Extruded disc )در این موارد محتویات هسته از داخل حلقه خارج شده ولی همچنان  به هسته مرکزی دیسک متصل است.   دیسک جدا شده مجزا (sequestered disc)  در این موارد قطعه پاره شده دیگر ارتباط خود را با هسته مرکزی دیسک  از دست داده که اصطلاحاً قسمت آزاد نامیده می شود..
فرق دیسک محاط و غیر محاط  چیست ؟    
سایر نویسندگان دیسک ها را به دو دسته ی محاط (contained) و غیرمحاط (uncontained) تقسیم بندی کرده اند 31. فتق دیسک محاط ساب لیگامنتی است یعنی دیسک هنوز از لایه آخر حلقه بیرون نزده است. یعنی در زیر لیگامان طولی خلفی قرار دارد..  فتق دیسک غیرمحاط های  یعنی دیسک هایی که لایه آخر حلقه دیسک و لیگامان طوی خلفی را هم پاره کرده و از آن عبور کرده است. . 31. 
 
شکل. 47.6: طبقه بندی فتق دیسک مطابق شرح اسپنگلر و همکاران 13. دیسک برجسته یعنی هسته دیسک دیگر در مرکز نیست ولی حلقه دیسک ترکی ندارد. دیسک پاره شده یا دیسک بیرون زده یعنی اینکه حلقه دیسک پاره شده و هسته دیسک از آن بیرون آمده ولی ارتباط خود را با هسته مرکزی حفظ کرده  است . دیسک جدا شده یعنی تکه ای از دیسک کنده شده و از دیسک جدا شده و ارتباط خود را با هسته مرکزی دیسک از دست داده است . در بعضی مواقع قطعه آزاد شده مهاجرت کرده و به پشت تنه دیسک می‌رود در این گونه موارد مشکل است که بگوییم این تکه پاره شده مربوط آیا قطعه پاره شده مربوط به دیسک بالایی یا دیسک پایینی است.

مکان
 (نگاه کنید به شکل 47.3). 
دیسک در چه محل هایی از محیط دیسک پاره میشود ؟
فتق دیسک ممکن است در ناحیه مرکزی، شیار  جانبی، فورامینال، یامناطق اکسترافورامینال ( خارج از فورامن یا سوراخ عصبی باشد .دیسک پاره شدن می تواند در جهت بالا یا در جهت پایین در داخل کانال نخاعی مهاجرت کند.
 زمانبندی
چه موقع می گوییم فتق دیسک مزمن شده است ؟
فتق دیسک کمر را می توان براساس زمان  شروع علائم اولیه عنوان حاد یا مزمن تقسیم بندی کرد . فتق های دیسک حاد  پارگی که بین ۳ تا ۶ ماه از  ایجاد آن گذشته باشد ، در حالیکه   فتق دیسک مزمن  بیش از شش ماه از پیدایش آن گذشته است. 
چه زمانی بعد از پارگی دیسک بهتر است دیسک را خارج کنیم؟
نتیجه جراحی دیسک  بسته به زمانی  است که دیسک را از بدن بیمار خارج می کنیم . در  بعضی از مطالعات نشان داده اند که اگر بیش از دو ماه از ایجاد دیسک گذشته باشد نتایج خوبی از عمل جراحی حاصل نمی‌شود و در مطالعاتی هم نشان دادند که اگر ۱۶ ماه از ایجاد دیسک گذشته باشد عمل جراحی نتیجه خوبی ندارد. 12، 32-34

سابقه و علائم
معمولاً قبل از پاره شدن دیسک بیماران علائم دردهای کمر مزمن دارند می دارند. 
چه ارتباطی بین ضربه و بلند کردن اجسام سنگین و پارگی دیسک وجود دارد ؟
نقش حادثه و ضربه  در ایجاد پارگی دیسک هنوز مشخص نیست اما  بعضی از بیماران معتقدند که پس از یک حادثه یا ضربه   به ستون مهره ها علائم دیسک آنها  ایجاد شده است این حادثه ممکن است  به صورت سقوط، پیچ خوردگی، یا بلند کردن جسم سنگین باشد. باید گفت که حالتهایی خاص هستند که  می تواند منجر به افزایش فشار درون دیسکی شده و به آسیب دیسک منجر شوند 18. مثلا قرار گرفتن در معرض حرکات  ارتعاشی همراه با خم شدن و چرخش به یک طرف  ممکن است به فتق دیسک بیانجامد 16. سابقه دقیق حادثه و وجود کمر درد با درد سیاتیکی قبل ار ایجاد حائثه  باید بررسی شود.  این امر خصوصاً در ارتباط با آسیبهای کاری اهمیت دارد.
دیسک کمر چه نوع درد ایجاد می کند؟
    بیشتر بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمر از کمردرد شکایت دارند که اصطلاحاً درد  آگزیال  axial  نامیده می شود در بعضی از بیماران نیز کمر درد وجود ندارد و  فقط درد اندام تحتانی که اصطلاحاً درد رادیکولر یا تیر کشنده نامیده می شود وجود دارد، بعضی بیماران نیز ممکن است هم کمردرد و  هم درد  رادیکولر داشته باشند . نام دیگر درد رادیکولر درد سیاتیکی است یعنی دردی که در مسیر عصب سیاتیک دیده می شود.  اصولا درد رادیکولار شایعتر است . پس از عمل معمولاً درد سیاتیکی بهتر از کمر درد و یا گزگز اندام‌ها درمان می شود . 


پس از پارگی دیسک درد در مسیر ریشه های عصبی چگونه است ؟


هر کدام از دیسک های کمری که پاره شوند ، درد انتشاری آنها به اندامهای تحتانی مسیر ریشه عصبی خاصی است . 51.  درد ریشه عصبی   L5که در اثر پارگی دیسک بین مهره ای L4-L5     ( دیسک بین مهره های چهارم و پنجم کمری)    ایجاد می شود  از باسن به قسمت خارجی ران و سپس به قسمت پشت پا یا انگشت شست تیر میکشد . درد ریشه عصبی S1    که در اثر پارگی آخرین دیسک بین مهره ای L5-S1    ( یعنی دیسک بین مهره پنجم و مهره لگن )  ایجاد می شود ،  از داخل باسن شروع شده و به پشت ران ادامه می یابد .(شکل 47.7). رادیکولوپاتی L2 و L3 می تواند  درد در قسمت جلوی ران ایجاد کند. ریشه عصبی L1  درد در کشاله ران ایجاد می کند .  البته عده ای از بیماران ممکن است درد رادیکولر واضحی نداشته باشد مثلاً فقط قسمتی از لگن یا قسمتی از اندام تحتانی آن ها درد داشته باشد.    درد رادیکولر معمولاً یک درد تیز است که ممکن است با علائم سوزش و گز گز اندام‌ها نیز بروز کند.
چه عواملی باعث تشدید و یا بهبود درد رادیکولر میشوند؟
  درد رادیکولر معمولاً پس از سرفه یا بلند کردن اجسام سنگین و یا خم شدن به جلو افزایش پیدا می کند. درد رادیکولار معمولا با خوابیدن به حالت جنینی ( یعنی به پهلو خوابیدن و جمع کردن پاها در داخل بدن) کم می شود.  درد باسن  نیز رایج است و یک درد رادیکولر محسوب می شود . 
فشار به عصبی علاوه بر درد چه علائمی ایجاد می کند؟
 فشار به ریشه عصبی علاوه بر درد ممکن است باعث فلج عضلات یا اختلال حس در مسیر یک ریشه خاص بشود . ضعف عضلانی معمولاً هنگام راه رفتن بروز می کند و شامل اختلال در بالا آوردن پا در رفتن زانو از زیر بدن و یا به صورت احساس عدم تعادل می باشد
شکل47.7: محل درد می تواند به تعیین محل ریشه عصب درگیر کمک کند. درد رادیکولر یعنی دردی که در مسیر ریشه عصبی خاصی تیر میکشد.
 

آیا پارگی دیسک کمر می تواند باعث بی اختیاری ادرار و مدفوع شود ؟
گاهی دیسک ها بزرگ به علت فشار به ریشه های دم اسب می‌توانند با عکس بی اختیاری در ادرار و مدفوع یا بالعکس بند آمدن ادرار و مدفوع شوند . در صورت پیدایش ضعف عضلانی یا بی اختیاری در ادرار و مدفوع بیمار لازم است است به طور اورژانسی عمل شود. 
چه عواملی باعث بد شدن نتیجه عمل جراحی دیسک کمر میشود ؟
تاثیر عوامل اجتماعی و روانی درنتایج جراحی دیسک به خوبی شناخته شده است. بنابراین توصیه می شود که از هر بیماری که مبتلا به دیسک کمر است و از  سابقه بیماری های روانی افسردگی شخصیت وسواسی ، شخصیت های هیستریک شخصیت هایی که بیماری های متعدد سایکوسوماتیک دارند  (اصطلاح آن هیپوکندریازیس نامیده می شود)شخصیت هایی که ناگهان عصبانی میشوند  و با دیگران دعوا می کند  (اصطلاحا شخصیت‌های ایمپالسیو نامیده می شود) ونیز سابقه مصرف دارو های روانی پرسیده شود زیرا نتیجه جراحی در این بیماران آن بد است . 
همچنین  از  نوع شغل و رفتار بیمار در محیط کار باید پرسیده شود. زیرا کارگرانی  که در محیط کار خود راضی نیستند یا قصد شکایت و گرفتن غرامت از کارفرما یا قصد معافیت  از کار سنگین را دارند ، گاهی به بهانه دیسک تن به عمل جراحی می دهند ، نتیجه جراحی در این بیماران آن بد است. نتیجه عمل جراحی در  گروه‌های خاصی از اجتماع مانند  افراد جوانی که ترس از رفتن به سربازی دارند و یا زنان خانه داری که به دلایلی از در خانه به آنها زور گفته می شود از همسر  خود خود راضی نیستند. مردانی که مدتها نتوانستند کار گیر بیاورند ونیز افرادی که وضعیت مالی بد یا بدهی دارند ، خوب نیست . 
مصرف سیگار و قلیان در نتیجه عمل دیسک چه اثری دارد؟
سابقه استعمال سیگار و قلیان نتیجه جراحی را بد میکند  35 و 36 . 


شکل 47.8 : همانطور که در شکل الف دیده می شود در فرد  طبیعی ریشه عصبی LS، به عضلات دورکننده (ابداکتورها)ی اندام های تحتانی را  عصب میدهد در نتیجه در فردی که ریشه عصبی پنجم او سالم است با  بلند کردن یک پا لگن کج نمی شود بلکه در سطح افق باقی می ماند . همانطور که در شکل  ب دیده می شود در کسانی که ریشه عصبی L5    آنها  تحت فشار است و عضلات دور کننده اندام تحتانی ضعیف می‌شود و درنتیجه با بالا آوردن یک پا  ، لگن به همان طرف کج می شود این علامت را علامت ترندلنبرگ مثبت          
( Trendelenburg)می نامند .

معاینه بالینی
مشاهده
مشاهده اولین گام در معاینه بالینی است. همانطور که بیمار به اتاق معاینه وارد می شود، پزشک  شیوه  راه رفتن او را تحت نظر میگیرد.

بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمر چگونه راه می روند؟
 بیمارانی که دچار درد سیاتیک هستند به یک طرف خم میشوند و پایی که درد میکند را روی زمین نمی گذارند و در نتیجه بیمار لنگ میزند. ،  گاهی ستون فقرات فرد  به یک طرف کج می شود یعنی بدن می خواهد ریشه عصبی را از دیسک پاره دور کند تا فرد درد کمتری احساس کند. بیمارانی که دچار پارگی دیسک یا تنگی کانال نخاعی ناحیه  بالای کمر هستند با قدم های باز و دور از هم راه می روند (wide-based gait) . در صدمه به ریشه‌های عصبی  L4  و   L5  ( ریشه عصبی   چهارم و پنجم کمری )  هنگام راه رفتن بیمار  پای خود را بلند میکند و بر زمین می کوبد که اصطلاحاً پای افتاده  
( foot drop )  نامیده می شود.  شیوه راه رفتن تلندرنبرگ نیز همانطور که در شکل 47.6  ذکر شد، میتواند نشان از ضعف عضله ابداکتوریا دور کننده باسن باشد که خود ممکن است نشانه  فشار به ریشه عصب L5 باشد زیرا گلوتوس مدیوس (ماهیچه سرینی متوسط: gluteus medius) از ریشه عصبی L5 عصب گیری می کند . 
از بین رفتن گودی کمر یا کج شدن کمر نشانه چیست؟
از بین رفتن گودی  کمر (لوردوز) میتواند ناشی اسپاسم عضلانی  باشد. فلکسیون باسن می تواند درد را از بین برده و باعث شود بعضی از بیماران به جلو یا عقب خم شوند و برای بر زمین گذاشتن پای مبتلای خود بر کف زمین بی میل باشند. در برخی موارد ممکن است در اسکولیوز سیاتیک (sciatic scoliosis) در عکسهای رادیوگرافی یا معاینه پشت دیده شود.

مقالات پربازدید