ﻓﺘﻖ دﯾﺴﮏ ﮐﻤﺮ

تزریق به درون دیسک

تزریق مستقیم به درون دیسک که معمولا با یک محلول استروئیدی انجام می شود، نوع دیگری از مداخلات درمانی است که در پژوهشها برای اختلال داخلی دیسک (IDD) توصیف شده است. اثر مطلوبی که به وسیله این روش درمانی می خواهد ایجاد شود، سرکوب یک فرآیند التهابی درون دیسکی است که به نظر می رسد علت درد دیسک باشد. تزریقات استروئیدی درون دیسکی در یک سری موارد از تحقیقات ابتدایی توسط ففر 304 (Feffer) گزارش شده است که در آن 47٪ بیماران تحت بررسی از علائم دیسک رهایی یافته بودند. نتایج مشابهی توسط ویلکینسون و شومان 305 (Wilkinson and Schuman)  یافت شده است. بنا به تحقیقات انجام گرفته توسط فایاد (Fayad) و همکاران 306، در پیگیری 1 ماهه با تزریق استروئیدی درون دیسکی بهبودهای کوتاه مدتی در نمرات VAS  در بیماران مبتلا به مودیک نوع 1 و تغییرات 1 تا 2 در ام آر آی مشاهده شد، اما هیچ مزیت درازمدتی وجود نداشت. تنها دو آزمایش بزرگ  تصادفی 307 و 308 انجام گرفته در مورد تزریق استروئیدی درون دیسکی هم نتایج موفقی به لحاظ آماری در مورد عواید قابل توجه این روش به نسبت روش درمانی پلاسیبو در درمان پشت درد نیافته اند.  محققین دیگر تزریق درون دیسکی را  با انواع مختلف مواد دیگر از جمله محلولهای  کاندرویتین (chondroitin) و دکستروز 309 (dextrose) ، دکستروز هیپرتونیک 310 (hypertonic dextrose) ، متيلن بلو 311 (methylene blue)  و ترکیبات گاز اکسیژن و اوزون امتحان کرده اند 312 و 313.  اگر چه این مطالعات نتایج امیدوار کننده ای را نشان می دهند، اما هنوز به اثبات نشده وباید  توسط آزمایش های تصادفی کنترل شده زیادی بررسی شوند.  

آنولوپلاستی ترمال (Thermal Annuloplasty)

میدانیم که عمل جراحی دیسک کمر از رایج ترین عملهای جراحی دیسک است و معمولاً درمان انتخابی برای کمردرد و رهایی از علائم دیسک کمر است. امروزه روشهای جدیدتری هم ابداع شده است که کم تهاجمی تر هستند و می توانند جایگزین عمل جراحی باشند. یکی از این روشها، روش آنولوپلاستی ترمال است. امروزه دیگر این روش متداول شده و برای درمان کمردردهایی با سابقه بیش از 6 ماه از آن استفاده می شود. «کمردرد به صورت شدیدتر از درد ناحیه پاها بروز می کند. این درد ناشی از ضربه است نه سندرم درد نوروپاتیک..» (سلامت بانک[1]، 1398) در این روش یک لوله گرم کننده (کاتتر) را از راه یک کانال زیرجلدی واقع برروی دیسک آسیب دیده وارد بدن می کنند. هنگامی که این لوله گرم کننده به دیسک می رسد و محل مورد نظر تأیید می شود، دیسک را گرم می کنند. «گرما تحت کنترل است و از طریق لوله گرماده تامین می شود» که موجب «جمع و سفت شدن محتویات درون دیسک می شود و درد را برطرف می سازد» (همان). مکانیسم پیشنهادی عمل برای این روندها دوگانه است: (1) حذف الیاف دردناک و واکنشهای نابجای دردناک به دیسک درهمگسیخته و (2) بازسازی کلاژن در آنلوس با ایجاد ثبات در بخش نخاعی. البته اثرات بیولوژیکی این روش  به خوبی درک نشده است  و در مورد اثرات آوران برداری عصبی (حذف آن دسته از یاخته‌ها که پیامهای عصبی حاوی اطلاعات را به سوی مغز هدایت می‌کنند) (deafferentiation) ، مدولاسیون کلاژن و استحکام ستون فقرات اتفاق نظر وجود ندارد.

 فریمن (Freeman) و همکاران 314، اثرات تخریب عامل دردناک را با استفاده از ایین روش را بر روی پارگی های اولنارساخته شده برای آزمایش در یک مدل گوسفندی مطالعه کردند. این محققان نتوانستند در آنولوس  بین بین نمونه هایی که این آزمایش را روی انها داشتند و آنهایی که نداشتند، تفاوتی در مقدار عصبرسانی جدید پیدا کنند. این مساله باعث تردید در تئوری آوران برداری آنولوس می شود. حال اینکه آیا آرایش مجدد کلاژن با انقباض پربرایند و تثبیت عنصر دیسکی مکانیسم برای آنولوپلاستی الکتروترمال مناسب هست یا خیر همچنان مورد بحث است 315 و 316.  مطالعاتی  بر جسد انسان در مورد تاثیرات آنولوپلاستی الکتروترمال بر کولاژن آنولار توسط  کلینستوئک (Kleinstueck) و همکاران 315 انجام شده است که  کاهش 10٪ تا 16.7٪ حجم بافت بلافاصله  پس از در کنار الکترودقرار گرفتن را نشان می دهد. برای از بین بردن فیبرهای عضلانی دردناک در  فیبروز آنولوس، باید درجه حرارت حداقل از 42 درجه سانتیگراد تا 45 درجه سانتیگراد افزایش یابد 317 و 318.  همانطور که توسط هوپت  (Houpt) و همکاران 319 نشان داده شده است، امکان ایجاد دمای کافی در آنولوس با یک کابل جستجوگر (پروب) فرکانس رادیویی که در مرکز دیسک قرار داده شود وجود ندارد. تغییرات دما در فاصله های بیشتر از 11 میلیمتر برای بالا بردن دمای بافت آنالوس بیرونی تا 42 درجه سانتیگراد که  برای تخریب عصبی لازم است کافی نبود. اشلی و همکاران 320 توزیع دما در دیسک بین سوزن فرکانس رادیویی و کاتد ستون فقرات (Spinecath) قابل هدایت را  مقایسه کرده اند. با استفاده از این روش، آنها توانستند انرژی حرارتی آنولولوس را به طور موثرتری به ارمغان بیاورند و دمای کافی را برای ایجاد انحطاط ایجاد کنند. کاراسک و بوگداک 321 (Karasek و Bogduk)  توصیه می کنند که الکترود IDET  در 5 میلی متری سطح بیرونی آنولوس باشد. قرار دادن پروب در سطح اینترلامرال (interlamellar) و نه در داخل لایه ی درونی آنولولس اجازه می دهد تا تولید گرمای کافی برای تخریب عامل دردناک در لایه های بیرونی آنولوس ایجاد گردد.

عوارض ثانویه در هر یک از روشهای آنولوپلاستی حرارتی نادر است. تنها یک مورد گزارش  در مورد سندرم دم اسب  cauda equina پس از عمل جراحی ناشی از قرار دادن ناخواسته کاتتر در کانال نخاعی بوده است 322 و چند گزارش از کاتتر شکسته بدون اثرات جانبی ناخواسته؛ اما هیچ گزارش ای از عفونت، خونریزی، و یا سایر مشکلات مربوط به  تجهیزات و یا عوارض مربوط به تکنیک وجود ندارد.

آزمايش هاي باليني تصادفي ابتدايي از آنولوپلاستی الکتروترمال اميدوار کننده بوده  و در 50 تا 70 درصد بيماران بهبود حاصل شده است 137، 321، 323، 324، اما آزمايش هاي كنترل شده تصادفي ، نتايج متناقضي را به وجود آورده اند. فریمن (Freeman) و همكاران 325 در    پیگیری 6 ماهه خود از  جراحی بدل (sham surgery) بیماران مبتلا به کمردرد بهبود خاصی را متوجه نشدند. یافته های متناقضی توسط پائوزا 326 (Pauza ) و همکارانش نیز به ثبت رسیده است. نویسندگان دریافتند که 40٪ از بیماران تحت درمان آنولوپلاستی حرارتی حداقل 50٪ تسکین درد دارند، در حالی که بخش قابل توجهی از گروه کنترل پیشرفت علائم را تجربه می کنند. آنها نتیجه گرفتند که روش آنولوپلاستی حرارتی مداخله درمانی موثری برای یک جمعیت انتخابی بیمار است و تعداد  5 مورد نیازمند درمان را برای رسیدن به تسکین 75 درصدی گزارش کردند. بارندس 327 (Barendse) و همکارانش در مورد آزمایش ترموکوآگولاسیون فرکانس رادیویی درون دیسکی (intradiscal radiofrequency thermocoagulation) در بیماران مبتلا به دیسک کمر درد مزمن گزارش داده اند . یک ارزیابی با پیگیری 8 هفته ای هیچ تغییری از عمل جراحی بدل در نمره VAS، اثرات همگانی درک شده و  نتایج مربوط به اندازه گیری ODI ثبت نکرده است.

اندرسون (Andersson) و همکاران 328، بررسی سیستماتیکی از آنولوپلاستی در مقایسه با  جراحی جوش دادن مهره های ستون فقرات در بیماران مبتلا به  انحطاط و اختلال دیسک منتشر کرده اند. میانگین درصد پیشرفت متوسط  مشابهی بین دو روش درمانی برای شدت درد و نتایج کيفيت زندگی مشخص شد. جراحی جوش دادن مهره ها عملکرد بهتری را نشان داد، اما دارای عوارض بالاتری بود. نویسندگان نتیجه گرفتند که آنولوپلاستی حرارتی با خطرات کمتردر مقایسه با عمل جراحی جوش دادن مهره ها، بهبود علائم مشابهی را ارائه می دهد. دربی (Derby) و همکاران 329، در یک بررسی سیستماتیک، نتیجه گرفتند که آنولوپلاستی حرارتی عموما ایمن تر و ارزان تر از تکنیک های جراحی تهاجمی است، در حالی که بهترین شواهد موجود نشان دهنده تنها بهبود مداوم در کاهش درد و نتایج عملکردی است.

            دیگر بررسی های سیستماتیک انجام گرفته در مورد آنولوپلاستی حرارتی یا  IDET بیشتر منتقدانه بوده اند. هلم (Helm) و همکاران 330 شواهد سطح دو  را در حمایت از این روش در زمینه کمر درد و علائم دیسک کمر بر اساس دو مورد از آزمایش های تصادفی ذکرشده در بالا و تعدادی از مطالعات مشاهده شده گزارش دادند. دو تحقیق در حمایت از ترموکوآگولاسیون درون دیسکی رادیویی برای شواهد سطح 3 توسط محققین یافته شد. شواهدی در مورد حمایت از بیاکوپلاستی (biacuplasty ) موجود نبود و به عنوان شواهد سطح 3 تعیین شده بود.  فریمن 331 (Freeman) یک بررسی سیستماتیک از تحقیقات انجام گرفته را منتشر کرد که به طور کلی نتایج ضعیف را حتی در میان مطالعات حامی روش آنولوپلاستی حرارتی  مورد انتقاد قرار داد. این نویسنده نتیجه گرفت که شواهد اثربخشی روش  آنولوپلاستی حرارتی ضعیف است و استاندارد اثبات علمی را نگذرانده است.

به عنوان خلاصه ای از همه درمان های مداخله گرانه و  غیر مداخله گرانه، چو (Chou) و همکاران 303 تحقیق سیستماتیکی را به عنوان بخشی از توصیه های عملکرد جامعه انجمن درد امریکا  در سال 2009 منتشر کردند. این نویسندگان  شواهد منصفانه ای مبنی بر موثر بودن تزریق استروئید اپیدورال برای تسکین درد کوتاه مدت گزارش کردند. شواهد خوبی گزارش شده است که پرولوتراپی، تزریق چهره، استروئید درون دیسکی و ترموکواگولاسیون فرکانس  رادیویی درونی مؤثر نیستند. در مورد آنولوپلاستی حرارتی هیچ نتیجه ای حاصل نشد، به این دلیل که آزمایشهای کنترل شده تصادفی موجود متناقض هستند. آنولوپلاستی حرارتی بهتر است برای بیماران مبتلا به اختلال عملکردی کمتر (کسانی که ارتفاع دیسکشان را حفظ کرده  و درد و علائم دیسک کمر ناشی از پارگیهای آنولارشان کمتر است) مورد استفاده قرار بگیرد 329.

درمان به روش جراحی

هنگامی که همه اقدامات انجام شد و علائم بیماری هنوز وجود داشت ممکن است نیاز به عمل جراحی باشد. رایج ترین درمان جراحی برای پشت درد مزمن و DDD مورد استفاده قرار میگیرد، روش جراحی تثبیت مفصل  (آرترودز:arthrodesis) نام دارد. آرتروپلاستی دیسک کمر یکی دیگر از روشهای مورد تایید FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) برای درمان دیسک کمر و رهایی از علائم دیسک کمر است؛ اما  در حال حاضر به طور گسترده از آن استفاده نمی شود. از دیگر چاره های موجود برای حفظ حرکت میتوان تثبیت دینامیکی بخش حرکتی (dynamic stabilization of the motion segment) و تعمیر زیستی دیسک (biologic disc repair) را نام برد.

            چو و همکاران 332 یک بررسی سیستماتیک در مورد درمان جراحی کمردرد غیررادیکولار به عنوان بخشی از توصیه های عملکرد انجمن  درد  آمریکا انجام داده و منتشر کردند. این نویسندگان شواهد خوبی مبنی بر این امر یافتند که جراحی مفصل خشکانی  بهتر ازاجرای برنامه  توانبخشی فشرده با تأکید بر رفتارشناختی نیست. بیمارانی که در مطالعه آنان تحت این روش جراحی قرار گرفته بودند، عملکرد ضعیفی داشته و کمتر از 50 درصد آنان به نتیجه مطلوب رسیدنده بودند. مزایای روش جراحی مفصل خشکانی با تجهیزات در مقایسه با روش بدون تجهیزات مشخص نیست. شواهد خوبی مبنی بر این وجود دارد که آرتروپلاستی نیز همچون روش جراحی مفصل خشکانی برای یک سطح DDD انجام می شود، اما اطلاعات حاصل از نتایج بلندمدت در این باره موجود نیست.

            بنا به توصیه های عملکردی انجمن درد آمریکا 223 که در سال 2009 منتشر شده، پزشکان تشویق میشوند تا توانبخشی میان رشته ای فشرئه را به عنوان یک گزینه با نتایجی شبیه به عمل جراحی در مورد کمردرد غیر رادیوکلار پیشنهاد کنند. این گزارش می گوید که اکثر بیماران مبتلا به درد غیر رادیکولار که تحت عمل جراحی قرار می گیرند به نتیجه مطلوب نمی رسند. نتیجه مطلوب توسط انجمن درد امریکا به یکی از این موارد تعریف شده است: (1) حداقل میزان درد یا بدون درد، (2) قطع یا فقط استفاده گاه به گاه از داروهای مسکن، و (3) بازگشت به عملکرد سطح بالا. انجمن درد آمریکا  همچنین اشاره کرده  است که درحال حاضر شواهد کافی برای حمایت از آرتروپلاستی دیسک برای بیماران مبتلا به پشت درد غیررادیوکلار وجود ندارد. دیگر دستورالعمل های درمان دیسک کمر نیز دیدگاهی محتاطانه در مورد جراحی مفصل خشکانی  برای بیماران مبتلا به DDD دارند، اما در برخی از بیماران علائم بسیار حاد است و تمایل به گرفتن نتیجه مطلوب باعث جذابیت گزینه جراحی  به ویژه در هنگامی میشود که امیدها از درمان به روش غیرجراحی قطع شده است.

جراحی مهره خشکانی (Spinal Fusion):

درمان جراحی  پشت درد بی امان ناشی از دیسک کمر  از دیرباز روش مهره خشکانی بوده است. اکثر پزشکان میدانند که این روش جراحی را میتوان برای بیماران مبتلا به دیسک رو به خرابی(DDD) که به مراقبتهای محافظه کارانه واکنش نشان نداده اند نیز بکار گرفت. نقش این نوع جراحی در مدیریت اختلال داخلی دیسک (IDD) بحث برانگیزتر است 333.

 سه مطالعه کنترل شده تصادفی با کیفیت بالا  به مقایسه  درمان با این روش جراحی  و روشهای بدون نیاز به جراحی در مورد پشت درد مزمن و بیماران مبتلا به DDD پرداخته اند.  فریتزل (Fritzell) و همکاران 334 یک مطالعه چندتایی کنترل شده تصادفی در مورد پشت درد مزمن با مقایسه درمان به روش جراحی مهره خشکانی و درمان  به روش غیرجراحی منتشر کرده اند. این مطالعه شامل 222 بیمار تحت مداوا به روش عمل جراحی و 72 بیمار تحت درمان به روش غیرجراحی با میانگین سنی 25 تا 65 سال است ککه همه مبتلا به پشت درد   مزمن با سابقه حداقل 2 سال و شواهد رادیولوژیکی در خصوص انحراف دیسک در مهره های L4-L5 و L5-S1 یا هر دو است. گروه بیماران تحت مداوا به روش  غیرجراحی فیزیوتراپی، آموزش و روشهای کنترل درد دیگری نظیر واحدهای TENS، طب سوزنی و تزریق  دریافت کرد. نتایج پیگیری 2 ساله نشان داد که  گروه تحت درمان به روش جراحی مهره خشکانی به طور قابل توجهی بهبود یافته و در مقایسه با 7 درصد کاهش درد گروه غیرجراحی، درد  آنها به میزان 33 درصد کاهش یافته است. بهبود درد در 6 ماه اول پس از عمل قابل توجه تر بود اما پس از آن به تدریج رو به زوال گذاشت. ناتوانی مطابق ODI به میزان 25٪ در مقایسه با 6٪ در میان بیماران تحت مداوا به روش غیرجراحی کاهش یافت و 63٪ بیماران  وضعیت خود را پس از جراحی «بسیار بهتر» یا «بهتر» نسبت به 29٪ از بیماران غیرجراحی ارزیابی می کردند. «میزان بازگشت به کار» یا بازیابی توانایی در گروه جراحی 36٪ و در گروه غیر جراحی 13٪ بود. میزان عوارض اولیه در گروه جراحی 17٪ بود. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که درمان جراحی در مورد پشت درد مزمن در مقایسه با درمان بدون نیاز به جراحی در بیماران به دقت انتخاب شده، نتایج مطلوبتری به همراه داشته است.

منبع عکس: https://www.doereport.com

مقالات پربازدید