درمان غیر جراحی دیسک کمربرش نگاری رایانه ای (سی تی اسکن)
منبع تصویر: https://www.mayoclinic.org
سی تی اسکن (CT) روشی عالی برای ارزیابی آسیب شناسی استخوانی است، اما به طور کلی این روش تصویربرداری برای اختلال داخلی دیسک (IDD) یا اشخاص مبتلا به بیماری دیسک کمر رو به انحطاط (DDD) انتخاب نمی شود، زیرا اینها در درجه اول اختلالاتی نرم بافت هستند. تزریق ماده حاجب به کانال بینامهره ای (در میلوگرافی CT) به طور قابل توجهی دقت سی تی اسکن را برای نشان دادن آسیب شناسی درونی کانال نخاعی از قبیل وجود توده یا تنگی بهبود می بخشد که اگرچه آنها ویژگی اولیه انحراف ستون فقرات نیستند، اما به طور مرتب رخ می دهند. میلوگرافی CT مطالعه تصویربرداری تشخیصی در انتخاب بیماران مبتلا به اسکولیوز (کژپشتی) شدید و یا کسانی است که به علت داشتن ایمپلنت، رگ بیرون زدگی، دستگاه ضربان ساز، چاقی مفرط، یا هراس از فضاهای تنگ، قادر به انجام معاینه ام آر آی نیستند.
م آر آی به طور عمده جایگزین سی تی اسکن شده است، زیرا در سی تی اسکن از دیسک به اندازه کافی تصویربرداری نمی شود و بیمار در معرض مستقیم اشعه ایکس قرار میگیرد. همانطور که بعدا مورد بحث قرار می گیرد، از سی تی اسکن در ترکیب با دیسکوگرافی نیز استفاده می شود.
تصویرسازی تشدید مغناطیسی (ام آر آی)
در شرایط استاندارد از ام آر آی وزنی Tl و T2 استفاده می شود. ام آر آی در واقع یک آهن ربای بزرگ و حلقوی است که بدن انسان در داخل آن قرار می گیرد و مولکول های اتم های هیدروژن مانند آهن ربا های کوچک در یک امتداد قرار میگیرند و با فرستادن امواج رادیویی از راه کویلی که به کمر یا گردن انسان بسته می شود این آهن ربا های کوچک از محلی که قرار گرفته اند و از آرایش خود منحرف میشوند. با این کار یک مقدار انرژی جذب می کنند که توسط کامپیوتر به صورت یک تصویر رسم می شود که تصویر T1 نامیده میشود . سپس امواج رادیویی قطع می شود و اتمهای هیدروژن که مانند آهن ربای کوچک هستند دوباره به آرایش اولیه خود برمی‌گردند و مقداری انرژی آزاد می کنند ، که این انرژی توسط کامپیوتر محاسبه و دوباره به صورت تصویر در می آید که این تصویر را T2 می‌نامند؛ بنابراین T1و T2 خلاف هم هستند یعنی آنچه که در T1 سفید دیده میشود در T2 سیاه دیده میشود. در ام آر آی اغلب از روشی نیم کمی برای طبقه بندی نسبی استفاده می شود. سیستم درجه بندی 5 درجه ای پی فرمن (Pfirrman) تغییرات ساختاری را با تمایز هسته و حلقه، شدت سیگنال و ارتفاع دیسک ترکیب می کند. تکنیک های کمی ام آر آی مانند زمانهای آرامش و T1p پتانسیل ارزیابی بیوشیمیایی بافت دیسک را دارند، اما در حال حاضر به ندرت در عمل بالینی استفاده می شوند. توزیع پروتون های آب و مواد کنتراست، روش های کمی دیگری هستند که در ابتدا در تحقیق مورد استفاده هستند. طیف نگاری با ام آر آی چالش برانگیز است، اما ممکن است در آینده اطلاعات مهمی در مورد منبع درد فراهم کند.
منبع تصویر: https://www.javatpoint.com/mri-full-form
ام آر آی بهترین روش تصویربرداری برای متجسم ساختن و ارزیابی عناصر عصبی و دیسکی است و مهمترین ابزار تشخیصی مورد استفاده برای ارزیابی آسیب شناسی دیسک است. اگر ام آر آی بیمار کاملا طبیعی باشد و تمام دیسک ها به خوبی هیدراته شده باشند، احتمال اینکه دیسکهای بینامهره ای (IVDها) علت درد باشند بسیار کم است . یافته های عمومی ام آر آی نشان می دهد که بیماری دیسک رو به انحطاط (DDD) شامل از دست دادن آب، از دست دادن ارتفاع دیسک، تحدب دیسک و وجود بی نظمی مورفولوژیک یا سیگنالی در داخل نوکلئوس پالپزوس (قسمت مرکزی دیسک) و صفحات پایانی آن است. علاوه بر این، ام آر آی ها اغلب برای سه نوع خاص از یافته ها مورد بررسی قرار می گیرند: ناحیه شدت بالا (HIZ) در انولوس خلفی، دیسک سیاه با یا بدون از دست دادن ارتفاع و تغییرات سیگنال صفحه پایانی.
یافته های ام آر آی درباره HIZ در ابتدا توسط آپریل و بوگداک (Aprill و Bogduk) 171 در سال 1992 توصیف شد و به نظر می رسد که آن یک پارگی حلقوی (انولار) را نشان می دهد (نگاه کنید به شکل شماره 46.1). مطالعات پس از مرگ، سه نوع پارگی که می توانند در آنولوس رخ دهند را نشان داده اند: «هم مرکز، عرضی و شعاعی.»172 و 173
پارگی هم مرکز یک حفره ی هلالی یا بیضی شکل است که به وسیله اختلال در فیبرهای عرضی کوتاه متصل کننده صفحات حلقوی (anular lamellae) به وجود آمده و معمولا در ام آر آی قابل مشاهده نیست. این پارگیهای هم مرکز، بعضی اوقات به عنوان دلامیناسیون (لایه لایه شدگی) شناخته می شوند. پارگی عرضی بیانگر پارگی الیاف شارپی در نزدیکی پیوستگی آنها به آپوفیسیز حلقه در دیسک مجاور است؛ این پارگیها معمولا به نظر بالینی ناچیز هستند. پارگی شعاعی یا محوری که از نوکلئوس پولپئوس به سطح خارجی آنولوس خلفی گسترش می یابد، در ام آر آی به عنوان یک HIZ ظاهر می شود. 174 HIZ بر روی تصاویر اسپین اکو با وزن T2 به عنوان سیگنال شدت بالا در فیبروسوز آنولوس دیده میشود که به وضوح از نئوکلوس پالپوسوس قابل تشخیص است.
وجود سیگنال کاهش یافته در دیسکهای بینامهره ای در تصاویر وزنی T2 با حفظ نسبی ارتفاع دیسک نسبتا در افراد بدون علامت مریضی رایج است. چنین شکلی از دیسک اغلب به عنوان بیماری دیسک سیاه نامیده می شود؛ با این حال، اینکه آیا این دیسک ها یک ژنراتور بالقوه درد را تشکیل می دهند یا خیر، نامشخص است. در صورت عدم وجود اختلالات روان سنجی، در بیماری که مبتلا به پشت درد است و هیچ علل قابل شناسایی برای آن نیست، بسیاری از متخصصان منبع درد را یک دیسک سیاه مجزا در نظر میگیرند؛ اگرچه شواهد دال بر آن ضعیف است.
منبع عکس:
https://www.coloradospineinstitute.com/conditions/lumbar-degenerative-disc-disease/
تغييرات صفحات انتهایی دیسک (شكل 2-4 را ببینید) که با انحراف دیسک رخ می دهند به خوبی توسط مودیک 175 (Modic) تشریح شده اند. تغییرات مرحله 1 بیانگر ورم است و ویژگی بارز آن کاهش سيگنال بر روي تصاوير وزني T1 و سيگنال روشن بر روي تصاوير وزني T2 درون صفحات انتهایی است. در مرحله 2، دژنراسیون چربی در استخوان مجاور به صفحات پایانی، با سیگنال روشن بر تصاویر وزنی T1 و سیگنال متوسط در تصاویر وزنی T2 نمایش داده می شود. در نهایت، تغییرات مرحله 3 مطابق دژنراتیو پیشرفته و اسکلروزیس (تصلب بافت) میباشند و در MRI با کاهش شدت سیگنال در هر دو تصویر T1 و T2 مشخص می شود.
هنگام تفسیر یافته های ام آر آی، پزشک باید مراقب در نظر گرفتن شیوع بالای یافته های بالینی مثبت کاذب باشد. یافته های مربوط به دیسک غیر طبیعی اغلب در ام آر آی افراد بدون علائم بالینی یافت می شود. بادن و همکاران 176 (Boden et al) نشان دادند که حدود 30٪ از افراد بدون علائم بیماری دارای یافته های عمده در ام آر آی کمری هستند. در بیمارانی که بیش از 60 سال دارند، یافته های غیرطبیعی تقریبا به طور کلی بدون توجه به علائم وجود دارد. یانسن و همکاران 177 (Jensen et al)، در خصوص 98 بیمار بدون علامت در سن 20 تا 80 سالگی گزارش کردند و دریافتند که 52 درصد آنها در حداقل یک مرحله از ام آر آی تحدب دیسک داشته اند. استادنیک و همکاران 178 (Stadnik et al) نشان دادند که میزان غیرعادی بالائی از تحدب دیسک (81٪) و پارگی های آنولار(90٪) در ام آر آی 30 داوطلب بدون علامت مریضی دیده می شود.
یافته های غیرمعمول ام آر آی در بیمارانی که هیچ نشانی از مریضی ندارند نشاندهنده مشکلات آتی نیست. بورنستاین و همکاران 179 (Borenstein et al) در در فاصله زمانی 7 ساله در مورد 50 بیمار از 67 بیمار مورد مطالعه در پژوهش بودن (Boden) گزارش کردند و دریافتند که یافته های ام آر آی در مورد ایجاد یا مدت کمردرد نتوانسته است پیشگویانه باشد. جارویک و همکاران 180 (Jarvik, et al) 148 کهنه سرباز که حداقل چهار ماه هیچ نشانی از کمردرد نداشتند را مورد بررسی قرار دادند. آنها در 83٪ موارد وقوع حداقل یک دیسک خشک متوسط تا شدید، در 64٪ موارد تحدب دیسک و در 58٪ موارد از بین رفتن ارتفاع دیسک را یافتند. در یک پیگیری سه ساله از همان گروه، محققان هیچ ارتباطی بین ایجاد کمردرد و یافته های ام آر آی غیرمعمول مانند تغییرات مودیک (Modic)، انحراف دیسک، پارگیهای آنولار یا تغییر شکل مشاهده نکردند. تنها بزرگترین عامل خطر برای ایجاد کمر درد در دوره 3 ساله افسردگی بود 160.
جارویک و همکاران181 گزارشی هم در مورد استفاده از ام آر آی اولیه در زمینه مراقبت های اولیه منتشر کردند. در مجموع 380 بیمار مبتلا به کمر درد به صورت تصادفی برای تصویربرداری اولیه از ستون فقرات از طریق ام آر آی فوری یا رادیوگرافی ساده انتخاب شدند. این نویسندگان گزارش دادند که جایگزینی ام آر آی فوری با مطالعات رادیوگرافی در زمینه مراقبت های اولیه، عواید اضافی کمی برای بیماران از لحاظ نتایج ثانویه در یک سال به ارمغان می آورد و پتانسیل این را دارد که هزینه درمان را تا 320 دلار (به دلار سال 2002) برای بیمار بالا ببرد. کاراگی و همکاران 182 (Carragee et al) یک مطالعه آینده نگر بر 200 بیمار بدون علائم انجام دادند تا سرعتی را تعیین کنند که در آن قسمتهای جدید کمردرد با تغییر در ام آر آی مرتبط است. در ادامه انجام ام آر آی بر 51 بیمار مبتلا به کمر درد، در مورد 84٪ آنان هیچ یافته ی جدیدی به دست نیامد. شایع ترین یافته های جدید شامل از دست دادن سیگنال دیسک (دیسک سیاه)، آرتروز پیشرونده رویه ای و افزایش تغییرات صفحه پایانی دیسک بود. یافته های جدید درمورد بیماران مبتلا به پشت درد پس از ترومای جزئی رایجتر نبود. نتیجه این شد که یافته های جدید در مورد ام آر آی پس از گذشت 12 هفته از شروع یک دوره جدی کمر درد بعید است که هیچ تغییر ساختاری قابل توجهی نشان دهند که پیش از آن وجود داشته است.
با در نظر گرفتن شیوع بالای نتایج مثبت کاذب ام آر آی (شخص سالم، به اشتباه بیمار تشخیص داده میشود)، پزشک به خوبی می داند که ام آر آی تنها ابزار وی در ارزیابی آسیب شناسی ستون فقرات نیست. سابقه بیمار، یافته های فیزیکی و رادیوگرافی ساده و استفاده انتخابی از ام آر آی همه و همه می توانند اطلاعات ارزشمندی در زمینه مشکللات کمر بیمار در اختیار او بگذارند. منظور از یافته های مثبت کاذب یکی از مشکلات عمده تصویربرداری ام آر آی در امور تشخیصی است. مثلاً در مورد سرطان سینه گاهی توده های خوش خیم و بدخیم را به وسیله آن نمی توان از هم تشخیص داد.
ام آر آی با کنتراست بالا
استفاده از گادولینیم درون وریدی دیتالینتوریامینپنتا-استیک اسید (DTPA) در MRI در مورد درد های دیسکوژنیک نیز مورد بررسی قرار گرفته است. مشهور است که اضافه کردن گادولینیم به ام آر آی کمری، برای تمایز زخم بافت از فتق دیسک عودکننده مفید است، زیرا هنگامی که کنتراست زخم بافت وریدی بالا می رود کنتراست فتق دیسک عودکننده نمی تواند بیشتر شود. به نظر بعید می رسد که کنتراست افزایش یافته ام آر آی با گادولینیم به تعیین این که آیا یک دیسک انحراف یافته دردناک است یا خیر کمک کند. لاپالاینن (Lappalainen) و همکاران183 در مطالعات خود بر روی حیوانات که پارگی حلقوی به وسیله جراحی در آنها ایجاد شده بود، نشان دادند که ام آر آی افزایش یافته با گادولینیم تمام پارگی ها را تشخیص نمی دهد، خصوصاً اینکه پارگی های محیطی کوچک در آن قابل رووئیت نیست. یوشیدا (Yoshida) و همکاران 184، به بررسی ارتباط بین کنتراست افزایش یافته تصاویر وزنی T2 ام آر آی با گادولینتوم D2-DTPA و پاسخ درد مثبت با دیسکوگرافی مهره 56 دیسک کمری در 23 بیمار مبتلا به کمردرد مزمن پرداختند. حساسیت و تشخیص، مقادیر پیش بینی کننده مثبت و مقادیر پیش بینی کننده منفی تصاویر در تصویربردای عادی وزنی T2 در تشخیص دیسک دارای علائم به ترتیب 94٪، 71٪، 59٪ و 97٪ بود. با افزایش کنتراست تصویر، مقادیر مربوطه به ترتیب 71٪، 75٪، 56٪ و 86٪ شد.
ناحیه شدت بالا (HIZ)
پیشتر گفته شد که یافته های ام آر آی درخصوص ناحیه شدت بالا، ابتدا توسط آپریل و باگداک در سال 1992 توصیف شد. ناحیه شدت بالا یا HIZ یک سیگنال کانونی با شدت بالا در تصویربرداری های متوالی وزنی T2 از حلقه های فیبری قدامی با شدت سیگنال روشنتر به نسبت بخش مرکزی دیسک بین مهره ای (نوکلئوس پالپوزوس) است. حضور HIZ نشان دهنده وجود یک شکاف حلقوی است. آپریل و بوگداک 185 وجود HIZ با دیسکوگرافی سی تی را با هم ارتباط دادند و مقادیر پیش بینی کننده ی مثبت 86٪ برای دیسکوگرام مثبت پیدا کردند؛ با این حال، مقدار پیش بینی شده و سطح معناداری بالینی HIZ در ام آر آی اخیرا زیر سوال رفته است. نتایج متفاوتی منتشر شده است. نویسندگان متعددی همبستگی مثبتی بین یافته HIZ و درد هماهنگ در دیسکوگرافی مشابه یافته های آپریل و بوگداک 189-186 پیدا کرده اند، در حالی که عده ی دیگری هم هستند که این همبستگی را ثبت کرده اند، اما به طور غیرقابل قبولی حساسیت کمتری یافته اند 191-190.
کنگ و همکاران 192 در مطالعه ای بر 62 بیمار 17 تا 68 ساله، دریافتند که تنها یک HIZ مرتبط با پیش آمدگی دیسک است که با درد هماهنگ در دیسکوگرافی مطابقت دارد. دقت این پژوهش 98 درصد و ارزش پيشگويي مثبت آن 87 درصد بود؛ اما حساسیتش پایین و 46 درصد بود. یک HIZ مرتبط با یک دیسک نرمال یا محدب در ام آر آی یافت نشده که با دیسکوگارام مثبت همراه باشد. ریکتسون و همکاران 193 در مطالعه 30 بیمار، هیچ ارتباطی بین حضور HIZ در ام آر آی و پاسخ درد داوطلبانه در دیسکوگرافی نیافتند؛ با این حال، آنها متوجه شدند که HIZ هرگز در یک دیسک که به صورت مورفولوژیکی در دیسکوگرافی طبیعی است، نمود پیدا نمی کند. مطالعات بیشتر 144، 187، 196-194 در تلاش برای مرتبط ساختن یافته های مثبت HIZ در MRI و دیسکوگرافی دردناک نشان می دهد که اگر چه IVD های کمری با پارگی های ترکیبی خلفی حلقوی به احتمال زیاد درد ایجاد می کنند، اما صحت و سقم این علائم برای پیش بینی درد کمری محدود است.
اگر چه شیوع آن ناشناخته است، HIZ اغلب در افرادی دیده می شود که علائم بیماری ندارند. کاراگی و همکاران وجود HIZ را در 59 درصد بیماران دارای علائم بالینی و 24٪ افراد بدون علائم گزارش کردند. در گروه بدون علائم، نتیجه 69 درصد از دیسک ها با HIZ در دیسکوگرافی مثبت بود، در حالی که 10 درصد از نتایج دیسک ها بدون HIZ مثبت بود. این نویسندگان همچنین گزارش دادند که 50 درصد از دیسک های با HIZ در دیسکوگرافی بیماران روان سنجی شده طبیعی مثبت و در مقایسه با نتایج 100٪ مثبت دیسکوگرافی در تست روان سنجی بیماران غیر طبیعی و درد مزمن مثبت بود. آنها نتیجه گرفتند که به علت شیوع بالای HIZ در افراد بدون علائم بیماری، حضور HIZ لزوماً نشان از وجود اختلال داخلی دیسک یا IDD با علائم بیماری نیست.
در سال 2004، میترا و همکارانش وضعیت 56 بیمار مبتلا به پشت درد با یافته های HIZ را به مدت 6 تا 72 ماه با ام آر آی پیگیری کردند. تغییرات HIZ در پیگیری MRI - با افزایش شدت و یا وضوح خودبه خودی - با تغییرات مقیاس ویژوال آنالوگ (VAS)، شاخص ناتوانی اوستری (ODI) یا علائم بیماری، که به نوبه خود به پرسش اهمیت بالینی HIZ می پردازند، مرتبط نیست. اگر چه کاشف به عمل آمده است که یافته های HIZ در MRI برخی مطالعات ویژگی های خوب و ارزش پیش بینی کننده مثبت برای ایجاد درد مشترک در دیسکوگرافی دارد، اما حساسیت آن کم است و میزان بالایی از اشتباهات مثبت دارد و در نتیجه اهمیت بالینی آن مورد سوال است.