يعد التصوير المقطعي (CT) طريقة ممتازة لتقييم أمراض العظام، ولكنه بشكل عام ليس طريقة التصوير المفضلة لاضطرابات القرص الداخلي (IDD) أو الأفراد الذين يعانون من مرض الغضروف القطني التنكسي (DDD)، لأن هذه هي اضطرابات الأنسجة الرخوة. يؤدي حقن مادة التباين في القناة بين الفقرات (في تصوير النخاع المقطعي المحوسب) إلى تحسين دقة التصوير المقطعي بشكل كبير لإظهار أمراض القناة الشوكية الداخلية مثل وجود كتلة أو تضيق، والتي، على الرغم من أنها ليست السمة الأساسية لانحناء العمود الفقري، تحدث بانتظام. تصوير النخاع المقطعي هو دراسة تصويرية تشخيصية لاختيار المرضى الذين يعانون من الجنف الشديد أو أولئك الذين لا يستطيعون الخضوع لفحص التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب وجود زرعة أو وريد بارز أو جهاز تنظيم ضربات القلب أو السمنة أو الخوف من المساحات الضيقة.
لقد حل التصوير بالرنين المغناطيسي محل التصوير المقطعي بشكل أساسي، لأنه في التصوير المقطعي المحوسب لا يتم تصوير القرص بشكل كافٍ ويتعرض المريض مباشرة للأشعة السينية. كما تمت مناقشته لاحقًا، يتم أيضًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب مع تصوير القرص.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
في الظروف القياسية، يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون Tl وT2. التصوير بالرنين المغناطيسي هو في الواقع مغناطيس كبير ودائري يوضع داخله جسم الإنسان، وتوضع جزيئات ذرات الهيدروجين في خط يشبه المغناطيس الصغير، ويتم من خلال إرسال موجات راديوية عبر ملف يتم ربطه بالخصر أو الرقبة مغلقة، تنحرف هذه المغناطيسات الصغيرة عن المكان الذي توضع فيه وعن ترتيبها. ومن خلال القيام بذلك، فإنها تمتص كمية معينة من الطاقة، والتي يرسمها الكمبيوتر كصورة، والتي تسمى صورة T1. ومن ثم تنقطع موجات الراديو وتعود ذرات الهيدروجين التي تشبه المغناطيس الصغير إلى ترتيبها الأصلي وتطلق بعض الطاقة التي يحسبها الكمبيوتر وتصبح صورة مرة أخرى، وهو ما يسمى T2؛ ولذلك فإن T1 وT2 متقابلان، أي أن ما يظهر باللون الأبيض T1 يظهر باللون الأسود في T2. في التصوير بالرنين المغناطيسي، غالبًا ما يتم استخدام طريقة شبه كمية للتصنيف النسبي. يجمع نظام الدرجات المكون من 5 نقاط الخاص بفيرمان بين التغييرات الهيكلية مع تمايز النواة والحلقة، وكثافة الإشارة، وارتفاع القرص. تتمتع تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي الكمي، مثل أوقات الاسترخاء وT1p، بإمكانية التقييم الكيميائي الحيوي لأنسجة القرص، ولكنها نادرًا ما تستخدم حاليًا في الممارسة السريرية. توزيع بروتون الماء وعوامل التباين هي طرق كمية أخرى تستخدم في البداية في البحث. يعد التحليل الطيفي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أمرًا صعبًا، ولكنه قد يوفر معلومات مهمة حول مصدر الألم في المستقبل.
التصوير بالرنين المغناطيسي هو أفضل طريقة تصوير لتصور وتقييم العناصر العصبية والقرصية وهو أهم أداة تشخيصية تستخدم لتقييم أمراض القرص. إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي للمريض طبيعيًا تمامًا وكانت جميع الأقراص رطبة جيدًا، فمن غير المرجح أن تكون الأقراص بين الفقرات (IVDs) هي سبب الألم. تظهر نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي العامة أن مرض القرص التنكسي (DDD) يشمل فقدان السوائل، وفقدان ارتفاع القرص، وتقوس القرص، ووجود تشوهات شكلية أو تشوهات داخل النواة اللبية (الجزء المركزي من القرص) والأقراص هو - هي. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتم فحص التصوير بالرنين المغناطيسي بحثًا عن ثلاثة أنواع محددة من النتائج: المنطقة عالية الكثافة (HIZ) في الحلقة الخلفية، والقرص الأسود مع أو بدون فقدان الارتفاع، وتغييرات إشارة اللوحة النهائية.
تم وصف نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لمنطقة HIZ لأول مرة بواسطة Aprill وBogduk في عام 1992 ويبدو أنها تشير إلى تمزق حلقي (انظر الشكل 46.1). أظهرت دراسات ما بعد الوفاة ثلاثة أنواع من التمزقات التي يمكن أن تحدث في الحلقة: "متحدة المركز، وعرضية، وقطرية".
التمزق المتحد المركز هو تجويف على شكل هلال أو بيضاوي يحدث بسبب تمزق الألياف العرضية القصيرة التي تربط الصفائح الحلقية وعادةً ما لا يكون مرئيًا في التصوير بالرنين المغناطيسي. تُعرف هذه التمزقات متحدة المركز أحيانًا باسم التصفيح. يشير التمزق المستعرض إلى تمزق في ألياف شاربي بالقرب من ارتباطها بالحلقة الناتئة في القرص المجاور؛ عادة ما تكون هذه التمزقات غير ذات أهمية سريرية. يظهر التمزق الشعاعي أو المحوري الممتد من النواة اللبية إلى السطح الخارجي للحلقة الخلفية في التصوير بالرنين المغناطيسي على شكل HIZ. يُرى HIZ في صور صدى الدوران الموزونة T2 كإشارة عالية الكثافة في الحلقة الليفية، والتي يمكن تمييزها بوضوح عن النواة اللبية.
يعد وجود إشارة منخفضة في الأقراص الداخلية في الصور الموزونة T2 مع الحفاظ النسبي على ارتفاع القرص أمرًا شائعًا لدى الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض المرض. غالبًا ما يُشار إلى هذا النوع من القرص باسم مرض القرص الأسود؛ ومع ذلك، من غير الواضح ما إذا كانت هذه الأقراص تشكل مولدًا محتملاً للألم. في حالة عدم وجود اضطرابات نفسية، لدى المريض الذي يعاني من آلام الظهر ولا توجد أسباب محددة لها، فإن العديد من الخبراء يعتبرون أن مصدر الألم هو قرص أسود منفصل؛ مع أن الأدلة على ذلك ضعيفة.
التغييرات في اللوحات الطرفية للقرص (انظر الشكل 4-2) التي تحدث مع انحراف القرص موصوفة جيدًا بواسطة Modic. تشير تغييرات المرحلة 1 إلى التورم، وميزته المميزة هي انخفاض الإشارة على الصور ذات الوزن T1 والإشارة الساطعة على الصور ذات الوزن T2 في اللوحات النهائية. في المرحلة 2، يظهر التنكس الدهني في العظام المجاورة للصفائح النهائية من خلال إشارة ساطعة على الصور الموزونة T1 وإشارة معتدلة على الصور الموزونة T2. أخيرًا، تتوافق تغييرات المرحلة 3 مع التنكس المتقدم والتصلب (تصلب الأنسجة) وتتميز بانخفاض في كثافة الإشارة في كل من الصورتين T1 وT2.
عند تفسير نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، يجب على الطبيب أن يكون حريصًا على الأخذ في الاعتبار المعدل المرتفع للنتائج السريرية الإيجابية الكاذبة. غالبًا ما يتم العثور على نتائج القرص غير الطبيعية في التصوير بالرنين المغناطيسي للأفراد الذين ليس لديهم أعراض سريرية. أظهر بودن وزملاؤه (بودن وآخرون) أن حوالي 30% من الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض المرض لديهم نتائج كبيرة في التصوير بالرنين المغناطيسي القطني. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، تظهر نتائج غير طبيعية تقريبًا في جميع أنحاء العالم بغض النظر عن الأعراض. أبلغ جنسن وآخرون عن 98 مريضًا بدون أعراض تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 80 عامًا، ووجدوا أن 52% منهم أصيبوا بانتفاخ القرص في مرحلة واحدة على الأقل من التصوير بالرنين المغناطيسي. أظهر ستادنيك وآخرون أن نسبة عالية بشكل غير طبيعي من انتفاخ القرص (81٪) والتمزقات الحلقية (90٪) شوهدت في التصوير بالرنين المغناطيسي لـ 30 متطوعًا بدون أعراض.
لا تشير نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي غير الطبيعية لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض إلى مشاكل مستقبلية. أبلغ بورنشتاين وآخرون عن 50 من 67 مريضًا تمت دراستهم في دراسة بودن على مدى 7 سنوات ووجدوا أن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لا يمكن أن تنبئ بتطور أو مدة آلام الظهر. قام جارفيك وآخرون بدراسة من المحاربين القدامى الذين لم تظهر عليهم أعراض آلام الظهر لمدة أربعة أشهر على الأقل. ووجدوا على الأقل قرصًا واحدًا جافًا بدرجة متوسطة إلى شديدة في 83% من الحالات، وانتفاخ القرص في 64% من الحالات، وفقدان ارتفاع القرص في 58% من الحالات. وفي متابعة لمدة ثلاث سنوات لنفس المجموعة، لم يجد الباحثون أي ارتباط بين آلام أسفل الظهر ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي غير العادية مثل التغيرات الموضعية، أو انحراف القرص، أو التمزقات الحلقية، أو التشوهات. كان عامل الخطر الأكبر لتطور آلام الظهر خلال فترة 3 سنوات هو الاكتئاب.
كما نشر جارفيك وآخرون تقريرًا عن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الأولي في الرعاية الأولية. تم اختيار ما مجموعه 380 مريضًا يعانون من آلام الظهر بشكل عشوائي للتصوير الأولي للعمود الفقري من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي الفوري أو التصوير الشعاعي العادي. أفاد هؤلاء المؤلفون أن استبدال التصوير بالرنين المغناطيسي العاجل بالدراسات الشعاعية في الرعاية الأولية لم يقدم فائدة إضافية تذكر للمرضى من حيث النتائج الثانوية في عام واحد وكان لديه القدرة على تقليل تكلفة العلاج بما يصل إلى 320 دولارًا (في عام 2002) للمريض. أجرى كاراجي وآخرون دراسة استباقية على 200 مريض بدون أعراض لتحديد معدل ارتباط نوبات آلام الظهر الجديدة بالتغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي. وبعد إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي على 51 مريضًا يعانون من آلام الظهر، لم يتم الحصول على نتائج جديدة لدى 84% منهم. وشملت النتائج الجديدة الأكثر شيوعا فقدان إشارة القرص (القرص الأسود)، والتهاب المفاصل التقدمي التدريجي، وزيادة التغيرات في نهاية القرص. ولم تكن النتائج الجديدة أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من آلام الظهر بعد الصدمة البسيطة. تم التوصل إلى أن النتائج الجديدة التي تم إجراؤها على التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 12 أسبوعًا من بداية نوبة خطيرة من آلام أسفل الظهر من غير المرجح أن تظهر أي تغييرات هيكلية مهمة كانت موجودة من قبل.
بالنظر إلى الانتشار الكبير للنتائج الإيجابية الكاذبة للتصوير بالرنين المغناطيسي (يتم تشخيص الشخص السليم عن طريق الخطأ على أنه مريض)، يعرف الطبيب جيدًا أن التصوير بالرنين المغناطيسي ليس أداته الوحيدة في تقييم أمراض العمود الفقري. يمكن لتاريخ المريض والنتائج الجسدية والصور الشعاعية البسيطة والاستخدام الانتقائي للتصوير بالرنين المغناطيسي أن توفر معلومات قيمة حول مشاكل ظهر المريض. تعتبر النتائج الإيجابية الكاذبة إحدى المشاكل الرئيسية للتصوير بالرنين المغناطيسي في الأمور التشخيصية. على سبيل المثال، في حالة سرطان الثدي، لا يمكن في بعض الأحيان التمييز بين الكتل الحميدة والخبيثة.
التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين العالي
كما تم أيضًا دراسة استخدام حمض الجادولينيوم ثنائي أمينبنتا-أسيتيك (DTPA) في التصوير بالرنين المغناطيسي في الألم القرصي. من المعروف أن إضافة الجادولينيوم إلى التصوير بالرنين المغناطيسي القطني مفيد في تمييز قرحة الأنسجة عن فتق القرص المتكرر، لأن تباين فتق القرص المتكرر لا يمكن تعزيزه عندما يتم تعزيز تباين قرحة الأنسجة الوريدية. يبدو من غير المرجح أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين باستخدام الجادولينيوم في تحديد ما إذا كان القرص المنفتق مؤلمًا أم لا. أظهر لابالاينن وآخرون في دراستهم للحيوانات ذات التمزقات الحلقية التي تم إنشاؤها جراحيًا أن التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالجادولينيوم لا يكتشف جميع التمزقات، وخاصة التمزقات المحيطية الصغيرة، وهي غير قابلة للتكرار. قام يوشيدا وآخرون بدراسة العلاقة بين زيادة التباين في صور التصوير بالرنين المغناطيسي الموزونة T2 مع الجادولينيوم D2-DTPA والاستجابة الإيجابية للألم من خلال تصوير 56 قرصًا قطنيًا في 23 مريضًا يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة. بلغت الحساسية والكشف والقيم التنبؤية الإيجابية والقيم التنبؤية السلبية للصور في التصوير الموزون T2 الطبيعي في تشخيص القرص مع الأعراض 94% و71% و59% و97% على التوالي. وبزيادة تباين الصورة، كانت القيم المقابلة 71%، 75%، 56% و86% على التوالي.
منطقة عالية الكثافة (HIZ)
ذكرنا سابقًا أن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي فيما يتعلق بالمنطقة عالية الكثافة تم وصفها لأول مرة في أبريل وباغدوك في عام 1992. المنطقة عالية الكثافة أو HIZ هي إشارة بؤرية عالية الكثافة على الصور المتسلسلة الموزونة T2 للحلقات الليفية الأمامية مع كثافة إشارة أكثر سطوعًا من الجزء المركزي من القرص الفقري (النواة اللبية). يشير وجود HIZ إلى وجود فجوة حلقية. ربط أبريل وبوغداك وجود HIZ مع التصوير المقطعي المحوسب ووجدوا قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 86% للحصول على رسم بياني إيجابي؛ ومع ذلك، فقد تم التشكيك مؤخرًا في القيمة التنبؤية ومستوى الأهمية السريرية لـ HIZ في التصوير بالرنين المغناطيسي. وقد تم نشر نتائج مختلفة. لقد وجد العديد من المؤلفين علاقة إيجابية بين اكتشاف HIZ والألم المتزامن في تصوير القرص، على غرار نتائج أبريل وبوغداك 186-189، بينما وثق آخرون هذا الارتباط، لكنهم وجدوا حساسية منخفضة بشكل غير مقبول.
في دراسة أجريت على 62 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 17 إلى 68 عامًا، وجد كونج وآخرون أن HIZ واحد فقط كان مرتبطًا بانفتاق القرص الذي يتوافق مع الألم المستمر في تصوير القرص. بلغت دقة هذا البحث 98% وقيمته التنبؤية الإيجابية 87%؛ لكن حساسيته كانت منخفضة 46%. لم يتم العثور على HIZ المرتبط بقرص طبيعي أو منتفخ في التصوير بالرنين المغناطيسي مع رسم تخطيطي إيجابي للقرص. في دراسة أجريت على 30 مريضًا، لم يجد ريكتسون وآخرون أي علاقة بين وجود HIZ في التصوير بالرنين المغناطيسي والاستجابة الطوعية للألم في تصوير القرص. ومع ذلك، فقد وجدوا أن HIZ لم يظهر أبدًا في القرص الذي كان طبيعيًا من الناحية الشكلية في الديسكغرافيا. حاولت دراسات أخرى ربط نتائج HIZ الإيجابية بالتصوير بالرنين المغناطيسي والأقراص المؤلمة، مما يشير إلى أنه على الرغم من أن أمراض القلب والأوعية الدموية القطنية مع التمزقات الحلقية الخلفية مجتمعة من المرجح أن تسبب الألم، فإن هذه الأعراض تقتصر على التنبؤ بألم أسفل الظهر.
على الرغم من أن انتشاره غير معروف، إلا أنه غالبًا ما يتم رؤيته عند الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض. أبلغ كاراغي وآخرون عن وجود HIZ في 59% من المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية و24% من المرضى الذين لا يعانون من أعراض. في المجموعة التي لا تظهر عليها الأعراض، كانت 69% من الأقراص التي تحتوي على HIZ إيجابية من الناحية القرصية، مقارنة بـ 10% من الأقراص التي لا تحتوي على HIZ. أفاد هؤلاء المؤلفون أيضًا أن 50% من الأقراص المصابة بـ HIZ كانت إيجابية من الناحية الديسكغرافية في المرضى العاديين الذين تم اختبارهم من الناحية النفسية، مقارنة بـ 100% من النتائج الإيجابية من الناحية الديسكغرافية في مرضى الألم غير الطبيعي والمزمن الذين تم اختبارهم من الناحية النفسية. وخلصوا إلى أنه نظرًا لارتفاع معدل انتشار HIZ لدى الأفراد الذين لا يعانون من أعراض، فإن وجود HIZ لا يشير بالضرورة إلى وجود أعراض اضطراب القرص الداخلي أو IDD.
في عام 2004، تابعت ميترا وزملاؤها 56 مريضًا يعانون من آلام الظهر مع نتائج HIZ لمدة 6 إلى 72 شهرًا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. لم تكن التغييرات في HIZ عند متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي - مع زيادة الخطورة أو الاستبانة التلقائية - مرتبطة بالتغيرات في المقياس التناظري البصري (VAS)، أو مؤشر أوستر للإعاقة (ODI) أو أعراض المرض، والتي بدورها تتناول مسألة الأهمية السريرية لـ هيز. على الرغم من أنه تم اكتشاف أن نتائج HIZ في التصوير بالرنين المغناطيسي لبعض الدراسات لها خصائص جيدة وقيمة تنبؤية إيجابية لتطور آلام المفاصل في تصوير القرص، إلا أن حساسيتها منخفضة ولها نسبة عالية من الإيجابيات الكاذبة، وبالتالي فهي مهمة.
