دیسکوگرافی

دیسکوگرافی یکی دیگر از روش های تشخیصی برای ارزیابی سلامت دیسک کمر است. اختلاف نظر قابل توجهی در مورد سودمندی این روش وجود دارد.

دیسکوگرافی (Discography)

دیسکوگرافی یکی دیگر از روش های تشخیصی برای ارزیابی سلامت دیسک کمر است. اختلاف نظر قابل توجهی در مورد سودمندی این روش وجود دارد. بعضی از محققان دیسکوگرافی را تنها مهمترین ابزار در تشخیص اختلال داخلی دیسک یا IDD  138و 221 می دانند، اما نتایج مطالعات اخیر 222 و دستورالعمل تمرینی ارائه شده توسط انجمن درد آمریكا (American Pain Society) 223 استفاده از دیسكوكوگرافی محرک در تشخیص کمر درد  دیسکوژنیک را توصیه نمی کنند.

دیسکوگرافی تنها وسیله فیزیولوژیکی قابل استفاده برای تعیین این است که آیا یک دیسک خاص دردآفرین هست یا خیر. اگرچه تلاشهای متعددی برای توضیح بیماری زایی (پاتوجنسیس) تحریک درد در دوران دیسکوگرافی انجام شده است، پاتومکانیسم دقیق به خوبی درک نمی شود. چهار عامل در ارزیابی یک دیسکوگرام دخیل است: (1) فشار و حجم مایع تزریق شده به دیسک، (2) مورفولوژی دیسک تزریق شده، (3) واکنش ارادی به درد هنگام تزریق، و (4) واکنش به درد هنگام تزریق سطوح کنترل متوالی 225  و 224 . متخصصان عقیده دارند که واکنش ارادی به درد در تحریک کم فشار مهم ترین عامل تعیین کننده اختلال در دیسک است. بازتولید علائم بیمار هنگام  تزریق به سطح بیمار برای یک آزمایش مثبت ضروری است. یک هسته دیسک معمولی می تواند 1.0 تا 1.5 میلی لیتر از مواد کنتراست را در خود جای دهد. اگر 2.0 میلی لیتر یا بیشتر از کنتراست را بتوان به راحتی تزریق کرد، برخی درجات انحطاط دیسک با نشت کنتراست از هسته فرض می شود. استفاده از پست دیسکوگرافی CT باعث افزایش حساسیت برای تشخیص اشکال شعاعی آنولوس می شود 226. با این حال، به علت کمبود وضوح و حساسیت، پست دیسکوگرافی CT، در تشخیص اختلال داخلی دیسک یا IDD آنقدرها مفید نیست. اکثر نويسندگان گمان می کنند که برای اینکه بتوان تشخیص را انجام داد  درد باید با تزريق کم فشارمطابق باشد و يک ديسک کنترلی سالم  بايد بدون درد باشد.

 

 

با وجود مورد استفاده بودن از سال 1948، دیسکوگرافی هنوز هم بحث برانگیز است. در دهه 1960 هولت و همکاران 221 و ماسی و همکاران 227 میزان بالایی از مقادیر مثبت کاذب مربوط به  دیسکوگرافی کمری را گزارش کردند، که توسط هالت  تا 26 درصد ثبت شده بود. بعدها والش و همکاران 228 مطالعه ای دقیق درباره اطمینانپذیری دیسکوگرافی کمری منتشر کردند. ده داوطلب سالم با 7 بیمار درای علائم مقایسه شدند. اگر چه 17٪ از دیسکهای معمولی به لحاظ مورفولوژیک  غیرمعمول  شناخته شد، اما هیچ واکنش مثبتی به درد نداشتند. آنها نتیجه گرفتند که با استفاده از تکنیک های مدرن، مقادیر غلط مثبت دیسکوگرافی  کمری آنقدرها هم بالا نیست که هولت گزارش داده است. دربی و همکاران 229 نتایج مشابهی را در مطالعه اخیر خود بر  90 بیمار مبتلا به کمردرد و 16 شاهد به دست آوردند. از لحاظ مورفولوژیک، شیوع پارگیهای آنولار درجه دو  در بین گروه شاهد  بدون علائم بیماری 58 درصد بود. ظاهراً دیسک های بدون علائم  در افراد دارای علائم  در دیسکوگرافی کنترل شده با فشارنشاندهنده  میزان درد و واکنش هایی مشابه گروه کنترل بود، در حالیکه بیماران دارای دیسکوگرافی واقعی مثبت، ویژگی های درد را مطابق علائم معمول خود نشان دادند. نویسندگان نتیجه گرفتند که دیسکوگرافی کنترل شده با  فشار می تواند بین دیسک های بدون علائم  و دیسک های  به لحاظ مورفولوژیک غیرطبیعی، تمایز قائل شود.

کاراگی و همکاران (Carragee et al) 163،  میزان مثبت کاذب از دیسکوگرافی کم فشار را در مقایسه با 69 داوطلب بدون کمردرد حاد و 52 بیمار تحت دیسکوگرافی  برای درمان دیسک کمر، مورد بررسی قرار دادند. دیسکوگرافی کم فشار در حداقل یک سطح در 27٪ از بیماران مبتلا به کمردرد و در 25٪ از شاهدهای آزمایش مثبت بود. میزان مثبت کاذب دیسکوگرافی 25 درصد بود و با عوامل روانی- اجتماعی و سابقه درد مزمن ناحیه ستون فقرات غیر کمری ارتباط داشت. در یکی دیگر از نشریات گروه کاراگی164، عوامل روانی-اجتماعی و درد مزمن غیرعادی، مانند درد گردن و اختلال جسمانی کردن (somatization) نیز با دسیکوگرافی مثبت در بیماران بدون علائم کمردرد همبستگی دارد. نویسندگان نتیجه گرفتند که  با بکارگیری سختگیرانه روش والش (Walsh Protocol) 228 در بیمارانی که مشکلات روانشناختی مثبت یا سندرم های مزمن درد ندارند، میزان مثبت کاذب می تواند کم باشد. مطابق روش والش «برای تعیین ناهنجاریها و عدم توازن بدن از آزمایش خون و پیرولوریا (pyroluria) استفاده می شود». در روش دکتر ویلیام والش «از دوزهای بالای مواد مغذی برای تغییر حالت شیمیایی مغز و به توازن رساندن آن جهت درمان اختلالهای ذهنی (مثل اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی و...) استفاده می شود» (وبسایت steelsmithhealth.com).

            بر خلاف گزارش های ارائه شده در مورد  میزان بالای نتایج آزمایش مثبت کاذب، دو فراپژوهش اخیر در خصوص دیسکوگرافی کم فشار شواهد محکمی برای حمایت از نقش دیسکوگرافی در شناسایی بیماران مبتلا به درد دیسک ارائه داده اند 231و 230. داده های ترکیبی بدست آمده از همه مطالعات، میزان مثبت کاذب 9.3٪ در هر بیمار و 6.0٪ در هر دیسک را نشان می دهد. میزان مثبت کاذب در بیماران بدون علائم بیماری  3.0٪ در هر بیمار و 2.1٪ در هر دیسک بود. درد مزمن به عنوان یک متغیر مخدوشگر شناخته نشد و قدرت شواهد  در حمایت از دقت تشخیصی دیسکوگرافی، سطح 2  گزارش شد.

            یافتن استانداردی طلایی که نتایج دیسکوگرافی را بتوان بر اساس آن مقایسه کرد همچنان یک معضل است. مطالعات کمی وجود دارند که به مقایسه کاربرد دیسکوگرافی و نتایج پس از جراحی جوش دادن مهره ها (surgical fusion)  پرداخته باشند که اتفاقاً شاید بهترین روش ارزیابی  برای اعتبارسنجی دیسکوگرافی باشد. کولهاون (Colhoun) و همکاران 232 در مطالعه 137 بیمار 89٪ نتایج مطلوب در بیماران به درد طبیعی مثبت در دیسکوگرافی ها  و 52٪ نتایج مطلوب در میان کسانی که هیچ پاسخ دردناکی نداشتند را گزارش کردند. مدن (Madan) و همکاران 233 به یافته های متفاوتی رسیدند:  در 81 درصد از 41 بیماری که با بر اساس نتایج حاصل از ام آر آی  تحت جراحی جوش دادن مهره ها  قرار گرفته بودند و در  76 درصد از 32 بیماری که تحت عمل جراحی مبتنی بر دیسکوگرافی قرار گرفته بودند نتایج رضایت بخش بود. شاید دقیق ترین مطالعه تا به امروز توسط کاراگی (Carragee)  و همکاران 234 وی  منتشر شده است. در پژوهش آنان موفقیت در جراحی جوش دادن مهره ها  در 32 بیمار با به دیسکوگرام  مثبت تک سطحی با مطالعه هم گروهی متناظر(matched cohort) آن از 34 بیمار مبتلا به لغزش مهره (spondylolisthesis ) تک سطحی  مقایسه شد. 72 درصد از جراحی بیماران مبتلا به لغزش مهره، معیارهای بسیار موثر موفقیت در جراحی را داشت و این درحالی بود که تنها 27 درصد از جراحی بیماران مبتلا به درد دیسک این معیارها را دارا بود. حداقل معیار موفقیت پذیری در این دو نوع جراحی به ترتیب 91٪ و 43٪ بود. نویسندگان مقادیر پیش بینی کننده مثبت مطلوب برای دیسکوگرافی را  50٪ تا 60٪ محاسبه کردند و نتیجه گرفتند که دیسکوگرافی محرک  پیش بینی کننده خوبی برای دیسکوگرافی تک سطح دردناک نیست.

            در تلاش برای بهبود قابلیت اطمینان ضعیف دیسکوگرافی، علایق به دیسکوگرامهای بیهوش کننده کاربردی (functional anesthetic discograms)  گرویده  که اصلاحاً  دیسکوبلاک (discoblocks) نامیده می شود. دیسکوبلاک  شکل اصلاح یافته دیسکوگرافی است که در آن ماده بیهوشی موضعی، معمولا بوپیواکین (bupivacaine)، همراه با ماده حاجب  به دیسک تزریق می شود تا توانایی تشخیص این روش را افزایش دهد. تسکین درد بعد از دیسکوبلاک معیاری تشخیصی برای درد دیسکوژنیک دانسته میشود. یک مطالعه تصادفی کنترل شده در سالهای اخیر با مقایسه دیسکوگرام محرک استاندارد با دیسوبلاک در تشخیص کمردرد دیسکوژنیک توسط اوهتوری (Ohtori) و همکارانش 235 منتشر شد. روشهای جراحی مهره های قدامي کمری در 15 بیمار که با تشخیص درد دیسکوژنیک با دیسکوگرافی تشخیص داده شدند و 15 بیمار تشخیص داده شده به وسیله دیسوبلاک انجام شد. نتایج ارزیابی (ODI، VAS و نمره ی انجمن ارتوپدی ژاپن) در پیگیری 3 ساله نشان داد که نتایج به مراتب معنادارتری در گروه تشخیص دادهشده به وسیله دیسکوبلاک نشان داد.

            صرف نظر از جزييات چگونگي انجام ديسكوگرافی، برخي نويسندگان مسئله اثرات احتمالي ناشي از سوراخ كردن ديسك كمر را مطرح کرده اند. کاراگی (Carragee) و همکاران اخیرا در یک مطالعه همگروهی متناظر  گزارشی درباره ی تاثیرات  دیسکوگرافی کمری بر تشدید زوال دژنراسیون ارائه کرده اند. پیگیریهای  ده ساله نشان داده است  که دیسک هایی که دچار سوراخ (puncture) شده بودند، پیشرفت بیشتری در دژنراسیون دیسک داشتند (35٪ در مقابل 14٪ در گروه کنترل). 55 فتق دیسک جدید در گروه دیسکوگرافی و 22 مورد در گروه کنترل وجود داشت. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که علیرغم استفاده از تکنیکهای دیجیتالی مدرن با سوزن های کوچک، هنوز هنگام انجام دیسکوگرافی خطر انسداد دیسک، فتق دیسک، تغییرات دیسک و سیگنال صفحه پایانی و از دست دادن ارتفاع دیسک  وجود دارد.

            گرچه دیسکوگرافی ممکن است پتانسیل لازم برای تشخیص اختلال دیسک را داشته باشد، اما در صورتی که بهره ثانویه بیماری مطرح باشد، وابستگی آن به واکنش ارادی بیمار به درد (subjective pain response) نیز ممکن است مشکلساز باشد.  البته مشخص شده است که عوامل روحی-اجتماعی و درد مزمن در غیر از ناحیه کمر نیز می تواند بر  قابلیتهای تشخیصی این روش تأثیرگذار باشد. در نهایت، با در نظر گرفتن گزارش های سازگار با  میزان نتایج مثبت کاذب از آزمایشها و همچنین یافته های جدید از تشدید انحطاط در دیسک هایی که دیسکوگرافی میشوند، توصیه  این روش برای تشخیص درد پشتی دیسکوژنیک را دشوار میکند. در واقع، اعتبار دیسکوگرافی کمری بسیار مایه شک و تردید است و  با درنظر گرفتن توصیه  عملی اخیاً منتشر شده توسط انجمن درد آمریکا، میزان این بی اعتباری بیشتر برجسته می شود. توصیه های کنونی  انجمن درد امریکا این است که دیسکوگرافی محرک کمری نباید برای تشخیص منبع دیسکوژنیک درد در مورد کمردرد غیر رادیکیولی (کمردردهایی که به التهاب ریشه های عصبی نخاع مربوط نیستند) استفاده شود. استفاده از دیسکوگرافی برای ارزیابی سطوحی که باید در بیمار مبتلا به دژنراسیون دیسک چند سطحی مورد جراحی قرار گیرد،  به اندازه کافی به طور علمی جا نیفتاده و ارزش آن هنوز دانسته نشده است.

مقالات پربازدید