آناتومی دیسک و ستون فقرات
تکامل ستون فقرات در هفته سوم بارداری شروع میشود . پس از تولد نیز تا دهه سوم تکامل ستون مهره‌ها ادامه می یابد. دیسک بین مهره ای در فرد بالغ تو قسمت تشکیل شده است . یک هسته مرکزی دارد که نوکلئوس پالیوزوس نامیده میشود . این قسمت قوام نرم و ژله مانند دارد . قسمت دوم حلقه ای است که در هسته دیسک را گرفته است که در زبان لاتین به آن آنولوس فیبروزوس گفته شود . این قسمت در واقع از حلقه های دایره ای متعدد از بافت غضروفی فیبری درست شده است. در حلقة فیبری دور دیسک ، رشته های هر حلقه به صورت شعاعی حلقه دیگر را قطع می کند و رشته های شعاعی دیگر این حلقه ها را به هم می چسباند درست مانند همان تکنولوژی که در ساخت لاستیک ماشین از آن استفاده میشود . به‌طورکلی دیسک های کمری و گردن این در جلو ضخیم‌تر از عقب هستند . همین ضخامت دیسکهای گردن و کمر است که باعث شود ستون مهره‌ها دارای انحنا بشوند.
همانطور که قبلاً توضیح داده شد هسته‌ای دیسک یا نوکلئوس پالیوزوس ماده ژلاتینی است که مرکز دیسک را تشکیل می دهد. به علت قرینه نبودن حلقه فیبری یا آنولوس در جلو و عقب دیسک ، نوکلئوس در مرکز دیسک قرار نمی‌گیرد و نسبت به کل دیسک کمی در عقب قرار دارد . هرچه از ناحیه گردن به سمت کمری حرکت کنیم ، دیسکهای بزرگتر و ضخیم تر می شوند زیرا گفت مهره های پایین‌تر وزن بیشتری را تحمل می‌کنند . معمولاً پس از 6 ساعت از نشستن یا ایستادن 16 تا 20 درصد از ارتفاع دیسک کم می شود. و در واقع دیسک آب خود را از دست می‌دهد و پس از خواب صبحگاهی دوباره دیسک آب می‌گیرد . پس در واقع دیسک مانند اسفنجی است که شب‌ها آب جذب می‌کند و روزها آب از دست می‌دهد و همین انبساط و انقباض دیسک باعث شود که در طی سالیان دراز ترک‌های ریزی در حلقه فیبری دور دیسک به وجود آید.
هسته دیسک یا نوکلئوس پالپوزوس از:
1- شبکه رشته های کلاژن بهم بافته شده شل
2- شبکه ای از سلولها هایی که شبیه سلول‌های فیبر ساز (شبه فیبروسیت ) و سلول‌های غضروف ساز (شبه کندروسیت ) .
3- یک ماتریکس ژلاتینی گلوکز آمینوگلیکان،4- آب و نمک تشکیل شده است . این مواد تحت فشار نسبتاً زیادی هستند و در اطراف ، توسط آنولوس یا حلقه دیسک احاطه می شوند. به‌طوری‌که هسته‌ای دیسک کاملاً شکل کروی دارد و در داخل حلقه دیسک حرکت می‌کند درست مانند بلبرینگ.
دیسک بین مهره ای در بالغین بدون عروق است به همین جهت وقتی پاره شود ترمیم نمی‌شود. لازم به تذکر است که تغذیه دیسک به صورت انتشاری از صفحه‌های غضروفی بالا و پایین آن تأمین میشود . حرکت و تحمل وزن در برقراری این انتشار مؤثر است. با اینکه دیسک بین مهره ای رگ خونی ندارد ولی تغییرات متابولیک ( turn over ) آن بالاست. نخاع بعد از تولد دیگر رشد نمی کند ولی ستون مهره‌ها رشد می‌کند و باعث قد کشیدن فرد میشود . به همین جهت در افراد بالغ نخاع به اندازه زمان کودکی باقی مانده به‌طوری‌که در مردان در سطح L2 ـ L1 و در خانمها کمی پایین تر خاتمه می یابد. ناحیه انتهایی نخاع مخروطی شکل است به همین جهت آنرا کونوس مدولاریس می گویند. رشته های عصبی که از نخاع خارج می‌شوند پایین مهره دوم کمری به شکل دم اسب قرار می‌گیرد به همین جهت این رشته ها را کوآدا اکویینا می‌نامند که در زبان لاتین به معنی دم اسب است . رشته های عصبی در این ناحیه به صورت کاملاً منظم قرار گرفته اند ، به طوری که رشته های عصبی بالایی در سمت خارج و رشته‌های عصبی پایینی در مرکز قرار می گیرند.
در سراسر نخاع ریشه های حرکتی نسبت به ریشه های حسی در همه سطوح در جلو قرار دارند. در ناحیه کمری هر ریشه عصبی دقیقاً زیر پدیکول و بالای دیسک خارج می شود مثلاً ریشه عصبی L3 از زیر پدیکول L3 و بالای دیسک L3-L4 خارج میشود بنابراین شماره هر ریشه با مهره بالایی خود منطبق است. یعنی ریشه L4 از زیر مهره چهارم کمری خارج می شود. به طور متوسط نخاع در هر سطح حدود 3/1 از کانال نخاعی را اشغال می کند. به‌طور کلی در سطوح بالای ستون مهره‌ها سطح بیشتریاز کانال نخاعی توسط نخاع اشغال میشود به‌طور کلی در سطح C6 35% و در سطح L5 13%از کانال نخاعی توسط بافت عصبی اشغال میشود.
افزایش سن چه تغییراتی بر روی دیسک انسان ایجاد می کند ؟
مسن شدن و پیر شدن یک پدیده عمومی است که در تمام سلول‌های موجودات زنده جهان از جمله دیسک کمر دیده میشود. پدیده پیری در اثر فرسایش به وجود می‌آید که در اصطلاح پزشکی آن را پدیده دژنراسیون ( فرسودگی ) می‌گویند. بنابراین همه افراد دچار فرسایش یا دژنراسینون ستون فقرات می‌شوند. پیدایش دژنراسیون در افراد متفاوت شدت متفاوت دارد همانطور که اگر شما دو دوست داشته باشید بعد از ۱۰ سال آنها را ببینید یکی از افراد معمولا شکسته تر از فرد دیگری است یعنی دو فرد با گذشت زمان به طور مساوی پیر نمی شوند. پدیده دژنراسیون یا پیری وقتی شدت پیدا می‌کند و منجر به پیدایش علامت بیماری در فرد میشود ، مثلاً باعث درد کمر یا گردن یا اندامها میشود اصطلاحاً آرتروز یا در اصطلاح انگلیسی استوارتیت نامیده می شود. در این بیماری مفاصلی که ستون مهره ها را به هم متصل می‌کنند دچار تخریب میشود. علاوه بر روند دژنراسیون با افزایش سن محتوای آب دیسک بین مهره ای نیز کاهش می یابد..روشهای درمانی امروزی در جهت برطرف کردن علائم آرتروز هستند ، در واقع درمان قطعی بیماری آرتروز وجود ندارد.
دژنراسیون یا فرسودگی دیسک چه مراحلی دارد ؟
روند دژنراسیون به سه مرحله تقسیم می شود.
1- مرحله اول مرحله بد کار کردن دیسک یا Dysfunction ) ( است ، که در بین سنین 15 تا 45 سال مشاهده می شود. در این مرحله التهاب سینووویوم مفاصل فاستی و پارگی شعاعی در حلقه فیبری دور دیسک یا انولوس روی می دهد. بد کارکردن ستون مهره ها معمولاً پس از بلند کردن اجسام سنگین یا وارد شدن ضربه های کوچک در کسانی که کارشان بلند کردن اجسام سنگین نیست بوجود می آید. مثلا فردی که کارمند بانک است ناگهان یک بسته ۱۰ کیلویی را بلند می کند و در اتومبیل خود می گذارد و باعث کمردرد ایشان در روز بعد می شود که در اصطلاح عامیانه اسپاسم عضلانی نامیده می شود ولی از لحاظ بیومکانیک همین بلند کردن جسم سنگین بدون آمادگی باعث بد کار کردن ستون مهره ها می شود و به عبارت ساده تر به دیسک فشار وارد می شود یعنی ترک های مویی کوچک در داخل دیسک به وجود می‌آید ، لیگامانهای که باعث نگهداری ستون مهره ها بر روی یکدیگر میشود دچار کشیدگی می شوند و در نتیجه فرد دچار کمردرد های آینده خواهد شد.
2- مرحله دوم ناپایداری ( instability ) است، که بین سنین 35 تا 70 سال روی می دهد. در این مرحله دیسک پاره میشود کپسول مفصلی دژنره شده ، کپسول مفصلی شل میشود و در نهایت مفاصل فاستی دچار نیمه دررفتگی و سرخوردگی می‌شوند.
3- مرحله سوم که آخرین مرحله در طی فرایند دژنراسیون است مرحله پایداری مجدد ( stability ) است که در افراد پس از 60 سالگی دیده می شود. در این مرحله استخوان اضافی در اطراف دیسک و مفاصل فاستی تشکیل میشود و این افراد از خشکی صبحگاهی ، سفتی و محدودیت حرکات در ستون فقرات شاکی هستند.
پارگی دیسک و تنگی کانال نخاعی در کدام یک از مراحل دژنراسیون دیسک اتفاق می‌افتد؟
در فرایند دژنراسیون ، پارگی دیسک کمر در طی مرحله اول و دوم پیش می‌آید. تنگی کانال نخاعی در مرحله سوم و واواخر مرحله دوم ایجاد میشود .
دژنراسیون در کدام محل ها بیشتر دیده می شود ؟َ
در طول ستون فقرات بیشترین درجه دژنراسیون در محل‌هایی رخ می‌دهد که بیشترین حرکات را دارند. در ناحیه کمری در قسمت تحتانی آن یعنی دردیسک های S1 ـ L5 و L5 ـ L4 روی می دهد.
اختلالات دیسک بین مهره ای
اپیدمیولوژی
تقریباً بیش از 80% که در کره زمین زندگی می‌کنند روزی دچار درد کمر Low back pain شده‌اند یا خواهند شد. در بسیاری از موارد کمردردها گذراست و بیمار آن را به یاد نمی‌آورد. کمردرد شایع ترین علت محدودیت فعالیت در افراد زیر 45 سال است. در 80% بیماران علت خاصی برای کمردرد نمی توان یافت. حدود 40% افرادی که کمردرد دارند ، از سیاتیک (یعنی دردی که از پشت باسن به پشت ران و سپس پشت ساق در مسیر عصب سیاتیک انتشار می یابد.) نیز شاکی هستند. عوامل روحی و روانی شامل عدم رضایت از محیط کار ، اضطراب و خستگی مفرط روزانه در بروز کمردرد مؤثر هستند.
در حدود 20% افراد بالغ دچار کمردرد مزمن هستند. کمردرد مزمن در خانمها بیشتر از آقایان دیده میشود. اصولاً افرادی که کار سخت تر دارند و شغل هایی که با بلند کردن وزنه سنگین و تکراری همراه هستند بیشتر دچار کمردرد شوند.
در افراد زیر 45 سال رابطه معنی داری بین مصرف دخانیات و کمر درد وجود دارد. به طوری که در افراد سیگاری به علت اختلال و مسدود شدن در رگ‌های کوچکی که مواد غذایی و اکسیژن به مهرها می‌رسانند کمردرد شایع است. امروز با افزایش مصرف سیگار در دختران میزان کمر دردهای مزمن در آنها نیز افزایش یافته است به طور کلی افرادی که دخانیات مصرف می کنند دچار ایسکمی یا کم خونی مهره‌های کمر هستند در نتیجه بیشتر دچار کمردرد می شوند. کمردرد در افراد مضطرب و افسرده، شغل های استرس زا و خانم های با حاملگی های متعدد بیشتر است. کمر درد در افراد مبتلا به اسکولیوز شیوع بیشتری دارد و یا زمان بیشتری طول می کشد تا بهبود یابند.
مطالعات پارا کلینیک برای تشخیص دیسک کمر
رادیوگرافی
ساده ترین وسیلة تشخیصی در کمردرد ، رادیوگرافی قدامی خلفی و جانبی کمر است. باید توجه داشت که در بسیاری از موارد بین علائم بالینی و علائم رادیولوژیکی ارتباط مستقیمی وجود ندارد . در یک مطالعه 46% افرادی که هیچ گونه علائم عصبی نداشتند علائم غیرطبیعی در رادیوگرافی مهره های کمری دیده شده است. به همین علت در بسیاری از موارد ، در ویزیت اول نیازی به رادیوگرافی نیست و در صورتی که با درمان اولیه درد بیمار بهبود نیافت برای بیمار رادیوگرافی درخواست می‌کنیم. رادیوگرافی مایل راست و چپ کمری در تشخیص اسپوندیلولیز و اسپوندیلولیستزیس ( لیزخوردگی مهره ها ) کمک کننده است.
میلوگرافی
امروزه با پیدایش CT و MRI ، میلوگرافی در موارد محدودی انجام می شود. از میلوگرافی در مواردی استفاده میشود که انجام MRI برای بیمار امکان‌پذیر نیست. مثلاً در بیمارانی که ترکش در بدن دارند یا در کسانی که کلیپس آنوریسم در مغز یا باتری در قلب دارند. از میلو گرافی در مواردی که بین یافته‌های MRI و علائم بالینی ارتباطی وجود ندارد و یا در مواردی که بیمار قبلاً مورد عمل جراحی ستون فقرات قرار گرفت و برایشان پیچ به کار رفته است نیز به کار می‌رود. برای انجام میلو گرافی مواد محلول در آب در ناحیه کمری و در فضای ساب آراکنوئید تزریق می شود، و رادیوگرافی در جهات مختلف و گاهی سی‌تی‌اسکن ناحیه مورد نظر انجام می گیرد.
MRI
MRI دقیق‌ترین روش تصویربرداری ستون فقرات است. مزیت های MRI شامل توانایی تشخیص تومورهای داخل کانال نخاعی ، مشاهده کل ستون فقرات و تشخیص دیسکهای دژنره است. در مورد MRI هم باید توجه داشت همیشه بین یافته های MRI و علائم بالینی فرد ارتباط مستقیم وجود ندارد. در یک مطالعه در 60% افراد 60 سال و بالاتر در حالی که فرد هیچ علامت بالینی ندارد در MRI علایم غیرطبیعی دیده می شود. در 20% افراد زیر 60 سال بدون علامت نیز فتق دیسک مشاهده می شود. پس مشاهده MRI به تنهایی می تواند ، سبب اشتباه در تشخیص بشود.
ارزیابی ستون ماه فقرات پس از تزریق ماده بی حسی:
در بعضی از موارد که عامل ایجاد کننده درد برای پزشک مشخص نیست. در ناحیه کمر بیمار و یا در اطراف یکی از ریشه‌های عصبی ماده بی‌حسی تزریق میشود و میزان بهبود درد ارزیابی میشود. برای دقیق‌تر بودن نتیجه این روش تشخیصی در مرحله جداگانه ماده غیر بی‌حس کننده مانند سرم تزریق میشود. قاعدتاً بیماری که پس از تزریق ماده بی‌حس کننده دردش بهبود می‌یابد ولی پس از تزریق سرفیزیولوژیک دردش بهبود نمی‌یابد. عامل ایجاد کننده درد در منطقه بی‌حس شده قرار دارد این بیماران از عمل جراحی در آن ناحیه سود می‌برند . و برعکس زمانی که درد بیمار پس از تزریق ماده‌ای بی‌حس کننده بهبود از عمل جراحی سودی نخواهد برد . نتیجه این تزریق داخل کمری در کسانی که داروهای مخدر مانند ترکیبات تریاک به مقدار زیاد مصرف می کنند قابل اعتماد نیست . در این موارد لازم است مصرف همه داروهای ضد درد بیمار برای مدتی قطع شود . برای انجام این تست همه داروهای مصرفی بیمار 12 ساعت قبل از انجام تزریق قطع می شود. پس از تزریق از بیمار درخواست میشود که شدت درد را از صفر تا 10 مشخص کند به طوری که شدت صفر یعنی درد ندارند و شدت 10 یعنی بیشترین دردی که یک نفر می‌تواند داشته باشد. تزریق داخل کمری در اتاق عمل با رعایت کامل استریل بودن وسایل درست مانند یک عمل جراحی تحت حمایت دستگاه فلوروسکپی یا سی‌تی‌اسکن انجام میشود . سوزن وارد فضای ساب آراکنوئید می شود. هر 10 تا 15 دقیقه ماده بی حسی تزریق می شود و قبل از هر تزریق شدت درد از بیمار پرسیده میشود و تست های SLR، حس pinprick پوستی، رفلکسهای عمقی تاندونی ، قدرت حرکتی اندام و لمس سطحی پوستی معاینه می شود.
